

목차
A. 환자 사정
B. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)
C. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정
D. 개념도(Concept Care Maps)
E. 간호계획, 수행, 평가
본문내용
날 짜 성 명 나이 성 별 입원 날짜
2015. 11. 19 이◯◯ 3 M 2015. 11. 13
A. 환자 사정
I. 입원 사유
a. 입원 동기
내원 1일 전 오전 치즈를 먹고 vomiting(#1, food content) 한 차례 하였고 상기 증상 지속되어 evaluation 및 treatment 위해 본원 ER통해 PG 입원함.
b. 의학적 진단
Small bowel obstruction
Acute peritonitis
c. 증상과 징후
통증, 구토, 허약감
II. 현재력
내원 12일 전 pm 3부터 abd. pain (periumbilical, 20min-30min 지속, #10, not cyclic, not colicky) develop되었고 pm 4:30부터 vomiting (#10 이상, postprandial, regurgitant, not bloody, not bilous) develop되어 내원 11일 전 ER 통해 본원 PGS. adm. 하여 small bowel wedge resection op 후 내원 2일 전 퇴원하였고 이후 변 보지 못하며 abdominal pain (dull, whole abdomen, continuous) 있고 식사를 잘 하지 못하였다고 하며 내원 1일 전 vomiting 증상 지속되어 입원함.
III. 가족력
(-)
IV. 과거력
a. 산과력
(-)
b. 출생력 (재태연령, 출생순위 등)
IUP 40주, 4200gm, 자연분만으로 출생하였으며 모유수유함. 첫 째 아이임.
c. 출생시 상태(APGA Score 등)
만삭아로 출생 당시 good activity, crying 보임.
d. 예방접종
1차 2차 3차 추가
4차 추가
5차 추가
6차
BCG √
B형간염 √ √ √ √ √
DPT √ √ √ √
소아마비 √ √ √
MMR √ √
수두 √
출처 : 해피캠퍼스