목차
1. 주관적 자료, 객관적 자료
2. 진단명, 정의
3. 간호 목표: 장기 목표, 단기 목표
4. 진단적 계획 & 이론적 근거, 진단적 수행
5. 치료적 계획 & 이론적 근거, 치료적 수행
6. 교육적 계획 & 이론적 근거, 교육적 수행
7. 간호평가
본문내용
주관적 자료
“하루종일 피곤하고, 아무 것도 하기 싫어져요”
“입맛이 없어요, 음식이 별로 맛있게 느껴지지 않아요”
“살찌기 전보다 숨이 많이 찬 것 같아요”
“다리가 부어 있어서 불편하고, 코끼리 같아요”
“가끔 숨이 턱 막혀요”
“종종 두통이 있고, 속이 안 좋아져서 힘들어요”
“소변을 자주 봐요, 자다가도 깨서 화장실에 자주 가요”
“손과 발이 차가워서 꼭 전기장판에 있어요”
객관적 자료
진단명: Congestive Heart Failure (CHF)
성별/나이: 65/M
전신 부종이 관찰됨: 주로 양쪽 다리와 발
지난주에 비해 1.5kg의 체중 증가 관찰됨
일상적인 활동을 수행하는 데 어려움을 느낌
기침과 가래 관찰됨
흉부부위 압박감을 표현함
입안이 건조하다고 말함
때때로 오심을 호소하여 prn macperan 0.5amp IV 처방남
11/13 I/O
Input에 비해 Output이 1200ml 적음 -> lasix 1amp IV
하루 소변량 1500ml 측정되나, 투여한 수액에 비해 적은 양 으로 확인됨.
V/S BP 110/80 PR 100 BT 36.8 RR 20
진단명: 신부전과 관련된 체액과다 라는 간호진단을 받은 대상자가 있다.
정의: 등장성 체액 정체의 증가
간호목표
장기목표
대상자는 퇴원 시 까지 안정적인 몸무게 양상을 보인다.
단기목표
대상자는 5일 이내 소변의 배출량이 시간당 30ml 이상으로 증가한다.
대상자는 5일 이내 균형잡힌 섭취와 배출을 한다.
대상자는 5일 이내 심박수가 분당 60~100번이 유지된다.
진단적계획
1. 가능한 체액 장애의 원인을 알아내기 위해 대상자로부터 건강력을 얻는다.
2. 대상자가 매일 같은 시간(아침식사 전)에 체중을 측정할 수 있도록 한다.
3. 섭취량과 배설량을 면밀하게 관찰한다.
출처 : 해피캠퍼스