목차
1. 일반정보
2. 병력
3. 질병기술
4. 신체검진
5. 임상검사 및 해석
6. 진단검사 및 특수치료
7. 현재 투여약물
8. 간호과정
본문내용
#1 두부 외상으로 인한 부종 및 뇌압 상승과 관련된 비효과적 뇌 조직 관류의 위험
객관적 자료
– 진단명: T-SDH, T-EDH, SAH (12/3)
– 구급차에서 2회 구토를 하였음 (12/3)
– 입원 당시 SBP: 165mmHg
– brain CT 검사 결과: 양쪽 전두엽에 타박상 출혈과 T-SAH, T-SDH, 왼쪽으로 midline이 옮겨져 있음, 오른쪽 전두-두정-측두엽과 왼쪽 전두-후두에 혈종 있음 (12/3)
– decompressive craniectiomy을 시행함 (12/3)
– GCS: 2점(E1M1VE) (12/4)
– mental state: coma (12/4)
– pupil size (Rt/Lt) : 5.95/5.19mm (12/4)
– pupil reflex (Rt/Lt): fix (12/4)
– 이뇨제 (mannitol, furosemide) 투여 중임을 관찰함 (12/4)
– Articsun을 적용하여 TTM 시행 중인 것을 관찰함. (12/4)
목적
대상자는 정상적인 뇌 조직 관류를 유지한다.
평가기준
– 대상자가 중환자실 퇴원하기 전까지 GCS 점수가 5점으로 오른다 ( E 항목 2점 상승/ M항목 3점 상승/ V는 인공호흡기 적용 중이라 오르지 않을 거라고 생각)
– 대상자는 12/8일까지 cushing triad 증상이 보이지 않는다. (SBP는 처방된 범위인 120-160 유지, 서맥 발생하지 않음. 불규칙적인 호흡양상 보이지 않음)
– 대상자는 중환자실 퇴실 전까지 동공 반사 결과 prompt하게 줄어든다.
계획
1. 대상자의 의식 수준과 동공 반응을 사정한다. (12/4)
중재
1. sedation 종료 후 매일 1시간 마다 GCS 사정도구를 이용하여 대상자의 의식수준을 사정하고 기록하는 것을 관찰하였다. (12/8)
출처 : 해피캠퍼스