목차
없음
본문내용
C/C
back pain
PI
내원전날 15시경부터 상기중상 있어 내원
엎드려있다 일어남
통증평가
통증
■ 있음 없음
VAS ■
3세 이상, 성인환자
FLACC
3세 미만의 소아, 알아들으나 말을 못하는 환자
BPS
기계호흡, 의식 없거나 진정된 환자
PH
Tx DIS
■ N/S HTN DM Heart Ds Lung Ds Liver Ds
Tbc 기타
OP
■ N/S
Social & FHx
■ N/S Smoking Alcohol FHx Cancer Occupation 기타
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 본원 간호 기록지
2. 간호기록의 정의
3. 간호기록의 목적
4. 간호기록의 중요성
5. 간호기록의 원칙
6. 간호기록의 내용
7. 간호기록의 작성 방법 및 주의사항
본문내용
1. 본원 ER 간호기록지
a. Arriced to ER by ( )
–>본원 응급실 내원 시, 누구와 같이 혹은 혼자 내원하였는지, 내원 경로(자차, 119, EMS 등) 구체적으로 기록하기
b. Mental state
–>Alert(정상적인 상태로 시간, 장소 사람에 대한 모든 지남력이 있음)
Drowsy(졸음이 오는 상태로 자극의 강도를 증가시켜야 반응을 함.)
Stupor(혼미상태로 계속적이고 강한 자극에만 반응을 함.)
Semicoma(반혼수상태로 자발적인 근육움직임 없이 고통스러운 자극을 주었을 때만 반응하나 구토반사 각만반사는 있는 경우)
Coma(혼수상태로 모든 자극에 반응은 없으며 자극에 지연된 반사 반응이 단편적으로 나타남.)
c. V/S
–>vital sign으로 사람이 살아 있음을 보여주는 지표로 혈압, 맥박, 호흡, 체온이 있다.
d. C.C
–>chief complaint으로 주 호소 증상을 말한다. 즉, 개선하고 싶은 부위와 상태를 말한다.
(구체적으로 오른쪽, 왼쪽, 앞, 뒤 어느 쪽인지, 어느 부분이 아픈 건지, laceration wound이면 몇 cm인지 사진과 함께 기록한다.)
출처 : 해피캠퍼스