지식참고자료

[태그:] fish bone

  • A+ 질 향상 (CQI) 활동 보고서 간호관리

    목차

    1. 질 향상 활동의 필요성
    2. 현안 및 문제점
    3. 핵심지표
    4. 활동계획
    5. 개선활동
    6. 결과측정
    7. 평가및 추후 계획
    8. 과제를 수행하면서 느낀 생각을 성찰
    9. 참고문헌

    본문내용

    1. 질 향상(CQI) 활동의 필요성
    환자안전사고는 의료서비스를 제공하는 과정에서 환자에게 생긴 신체적·정신적 손상으로 병원만족도 저하, 재원일수 증가로 인한 치료비 증가, 의료진과의 갈등과 신뢰도 저하 및 법적 소송부터 심한 경우 사망까지 이를 수 있다.
    2016년 7월 29일 환자안전법이 시행되며 병원에서는 환자안전위원회를 설치 및 운영하여 전담인력을 배치했으며, 국가에서는 국가환자안전위원회를 운영하여 환자안전사고 감소를 위한 활동을 시행하고 있다. 이러한 노력에도 의료기관평가인증원의 환자안전 통계연보에서는 2019년 11,953건, 2020년 13,919건, 2021년 13,049건으로 월 평균 약 1000건의 환자안전사고가 보고 되었다고 발표했다.
    환자에게 경각심을 가지고 의료서비스를 제공하더라도 유사한 근접오류가 반복되면 위해사건, 적신호사건까지 이어질 수 있다. 이에 환자에게 생길 수 있는 사고의 발생을 막기 위한 대책을 마련하고 개개인의 문제가 아닌 전반적인 병원의 환자안전문화를 구축하여 환자안전 사고를 사전에 인지하고 예방하는 것이 중요하다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 간호관리학 환자안전관련 사례 보고서 A+ / fish bone(원인결과도), 스위스 치즈 모형, QI활동 포함)

    목차

    Ⅰ. 서론
    1. 환자안전 관련 용어
    2. 원인결과도
    3. 스위스 치즈모형
    4. 질 관리 관련 개념

    Ⅱ. 본론
    1. 환자안전관련 사례
    2. 사례 기반 원인결과도
    3. 사례 기반 예방대책(방어체계) 스위스 치즈모형
    4. 환자안전을 위한 대책 ·

    Ⅲ. 결론
    1. 임상현장에서 환자안전을 위한 자신의 노력

    Ⅳ. 참고문헌

    본문내용

    1. 환자안전 관련 용어
    환자안전이란 의료로 인한 우발적 혹은 예방 가능한 손상이 없는 것을 말한다 세계보건기구(WHO)에서는 환자안전을 보건의료와 관련된 불필요한 우해의 위험을 수용 가능한 최소 수준으로 감소하는 것으로 정의하고 있다. 의료오류란 현재의 의학적 지식 수준에서 예방 가능한 위해사건 혹은 근접오류를 말한다.
    (1) 근접오류 : 의료오류가 발생하여 환자에 대한 위해의 가능성이 있을 수 있지만, 회복 조치에 의해서 원하지 않는 결과가 예방된 경우를 말한다. 즉 환자에게 위해를 가져오지 않는 사건을 말한다.
    (2) 위해사건 : 의료대상자에게 위해를 가져온 사건을 말한다. 특히 적시호사건은 의료대상 자에게 장기적이고 심각한 위해를 가져온 위해사건을 말하며, 강제적 보고의 대상이 되는 환자안전 사건들이 적신호 사건에 포함된다.

    2. 원인결과도
    원인 결과도(fishbone diagram)는 일의 결과와 그것에 관련된 요인들을 계통적으로 나타낸 것이다. 브레인스토밍을 통해 결과에 대해 어떤 요인이 어떤 관계로 영향을 미치고 있는지 연결하여 원인을 알 수 있다. 이를 통해 원인을 자세하고 효과적으로 찾을 수 있다.

    3. 스위스 치즈 모형
    영국 심리학자인 리즌은 조직의 시스템 안전 모형으로서 여러 개의 구멍이 뚫린 스위스 치즈의 모습을 따서 ‘스위스 치즈 모형’을 제안하였다. 스위스 치즈의 층은 사고를 예방하기 위한 방어물이라고 할 수 있으며, 이러한 층에 구멍이 생기고 이러한 구멍이 일렬로 배열되면 사고가 발생하는 것이다. 이처럼 한 건의 사고가 발생하기 위해서는 이러한 방어물들의 여러 가지 결함이 동시에 존재해야 한다는 것이 이 모델의 핵심이다. 스위스 치즈 모형에서 치즈의 구멍을 잠재적 오류라고 하며 사고의 근본적 오류가 된다. 위해사건의 발생을 가시적 오류라고 하며 눈에 보이는 오류로, 사고가 발생된 시점에서의 오류를 말한다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • CASE STUDY 간호관리학 실습 문제해결과정 보고서 (SWOT 분석, Fishdiagram, 4W1H)

    목차

    1. 사례제시
    (1) 병원 현황
    (2) 병동 현황
    (3) SWOT 문석
    (4) 간호문제 사례

    2. 문제 규명
    (1) 간호관리문제 분석 과정
    (2) 문제 이해를 위한 탐구(fishbone diagram)
    1) 문제를 일으키는 원인과 문제로 인해 예상되는 결과
    2) 문제 관련 근거 참고자료

    3. 문제해결방안 탐구
    (1) 문제해결을 위한 대안 탐색
    (2) 우선순위 설정
    (3) 문제해결을 위한 계획(4W1H)을 수립

    4. 성과기준
    (1) 환자정보보호에 대한 지식
    (2) 만족도 조사
    (3) 환자정보보호 교육 후 평가

    5. 참고문헌

    본문내용

    (1) 병원 현황
    ● 위치:
    ● 병원미션:
    ● 병원비전:
    ● 간호부 미션:
    ● 간호부 비전:

    (2) 병동 현황(인력구조, 시설구조)
    ● 부서명:
    ● 부서의 업무:
    병동명
    총병상수
    1인실
    2인실
    3인실
    4인실
    5인실
    기타시설

    2
    –
    –
    2
    7
    간호사실1
    간호사탈의실1
    세탁물 처리실1
    오물처리실1
    특수욕실1
    배선실
    다용도실1
    운동치료실1

    ● 간호사수 : 13명 (D: 3, E:3, N:2)
    ●
    수간호사
    물품관리, 간호 QI활동, 감염관리, 시설관리, 근무일정표 짜기, 간호사의 교육 상담, 간호부서의 예산을 편성, 집행
    책임간호사
    간호업무를 조직하고 헌장교육을 실시, 환자상태와 간호사의 근무현황을 수간호사에게 보고한다. 또한 간호기록을 점검하고 병원방침에 따르도록 교육하고 환자의 치료 및 간호에 대해서 담당의사와 상의
    일반간호사
    신체사정, 환자운동보조, 위생 간호, 식사보조, 배설간호, 피부간호, 업무계획 표기, 인수인계, 투약, 감염관리, 환자 교육 및 상담, 간호순회, 안전관리, 간호활동 기록, 검사
    간호사의 역할

    수간호사
    물품관리, 간호 QI활동, 감염관리, 시설관리, 근무일정표 짜기, 간호사의 교육 상담, 간호부서의 예산을 편성, 집행
    책임간호사
    간호업무를 조직하고 헌장교육을 실시, 환자상태와 간호사의 근무현황을 수간호사에게 보고한다. 또한 간호기록을 점검하고 병원방침에 따르도록 교육하고 환자의 치료 및 간호에 대해서 담당의사와 상의
    일반간호사
    신체사정, 환자운동보조, 위생 간호, 식사보조, 배설간호, 피부간호, 업무계획 표기, 인수인계, 투약, 감염관리, 환자 교육 및 상담, 간호순회, 안전관리, 간호활동 기록, 검사

    출처 : 해피캠퍼스