목차
1. 신환 주요정보
2. 간호정보조사지 (일반정보, 입원관련정보, 신체사정,의식-정서 사정, 습관
3. 입원간호기록지
4. 인수인계 주요 항목
5. 의사소통과 협력 ( 아래 문항에 대한 것 )
1) 대상자의 문제 발생으로 주치의에게 전화로 보고하는 상황을 기록하세요
2) 협력사례를 기록하세요 (간호사- (의료기사나 의료인) 협력사례를 기록함)
본문내용
입원 관련 정보
입원 경로 : ■ 외래 □ 응급실 □ 타 의료기관의 응급실에서 전원 □ 기타
입원 방법 : ■ 도보 □ 휠체어 □ stretcher □ 기타
입원 시 동반자 : 배우자
입원동기: 주증상 목부터 왼쪽 어깨, 팔 통증 최초발병일: 2023. 9월 초
내용: HTN, DM. Dyslipdemia Hx 있어 po medication 복용하는자로 5개월 전부터 목~좌측 어깨 팔 통증 있어 수술적 치료 받기 위해 외래 통해 보호자(부인)과 함께 830호로 입원함. Both grsaping power Gr V. 검 사자가 손가락 못뺌. 호흡 불편감 없이 spo2 96% 측정됨. 상지 motor Gr.V shoulder ROM(intact/intact). 목~좌측 팔 통증 남아있음. 좌측 손가락 저림감 남아있음. BP 149/99mmHg. Notify NS team.
입원경험 : □ 무 ■ 유 ( 2010.08)
과거병력 : DM(2001), HTN(2005), 이상지질혈증 (2005)
최근 투약 상태 : □ 무 ■ 유 ( 코자 50mg, 엔리손 SR 서방정, 에스원 엠프정 20mg, 로베틴정, 다이알벡스알스알서방정500mg, 신바로정, 펠루비서방정 )
알레르기 : ■ 무 □ 유
신체사정
전반적 상태: 키 178cm 몸무게 88kg
최근 6개월 간 체중변화: ■ 무 □ 유
식욕: ■ 좋음 □ 보통 □ 부진
통증: □ 무 ■ 유 ( 부위 뒷목~좌측 팔꿈치, 좌측 손 끝 양상 쥐어짜는 듯, 저림 (NRS 2) )
피부상태 : ■ 정상 □ 불결함 □ 창백 □ 홍조 □ 황달 □ 청색증 □ 발진
□ 발한 □ 소양감 □ 흉터 □ 부종 □ 상처 □ 욕창 □ 기타
출처 : 해피캠퍼스
