목차
1. 간호사정
1) 주관적 자료
2) 객관적 자료
2. 간호진단
3. 간호목표
1) 단기목표
2) 장기목표
4. 간호계획
1) 진단적
2) 치료적
3) 교육적
5. 이론적근거
6. 간호수행
7. 간호평가
1) 단기목표
2) 장기목표
본문내용
간호사정
주관적 자료
(1) “온몸에 힘이 하나도 없어요.”
(2) “몸이 말을 안 들으니까 걷다가 잘 못해서 넘어질까 봐 걱정돼요.”
(3) “오른쪽은 똑바로 움직이기 너무 힘들어요.”
(4) “가끔 머리가 핑 돌아요.”
(5) “걸을 때 중심을 잡기 힘들어요.”
(6) “다리에 힘이 잘 안 들어가는 것 같아요.”
객관적 자료
(1) Dx: Acute cerebral infarction (Lt. MCA: Lt. middle cerebral artery lesion)
(2) 우측 편마비로 인해 오른쪽 팔과 다리의 움직임이 제한됨.
(3) 보행 시 오른쪽 다리를 질질 끌며 이동하는 모습 관찰됨.
(4) (6/3) 낙상 위험 평가 ⇒ Morse 낙상 위험 사정도구: 70점(높은 낙상 위험성).
(5) 보조받아 복도나 방에서 벽에 설치된 안전 바(bar)나 가구를 잡고 걸을 수 있으며, 이때 장애물을 피하지 않고 이따금 부딪히는 경향이 있음.
(6) 대상자는 현재 이동 시 주로 휠체어를 사용하고 있으며, 반드시 타인의 보조가 필요함.
(7) 의료진 보조 하에 보행 연습을 시도했을 때, 오른쪽 다리를 질질 끌며 천천히 이동하는 모습이 관찰됨.
(8) 앉은 상태에서 일어설 때 자주 중심을 잡지 못하고 휘청거리는 모습이 관찰됨.
(9) (6/3) Motor Grade: Rt. Grade 2/3, Lt. Grade 5/5
간호진단
#. 신경학적 손상, 운동기능의 변화와 관련된 낙상위험성(Risk for Falls)
*정의: A state in which an individual is at greater than normal risk for slipping or tripping, resulting in physical injury.
출처 : 해피캠퍼스
