목차
1. 간호력
2. 질병의 기술 – Cerebral Infarction
3. 건강사정
1) 신장, 체중, BMI
2) 활력징후(임상관찰기록)
3) NIHSS
4) 동공 반응: P/S L/R
5) 계통별 건강사정
4. 입원 중의 처치
1) 경구, 비경구적 투약 및 정맥 수액 주입
2) 처치 및 간호
5. 진단검사
1) 일반생화학 검사 및 방사선 검사
2) 특수 검사
6. 간호 과정
본문내용
1. 간호력
1) 일반적 사항
● 환자명: 김OO • 나이/성별: 62세/M • 신장/체중: 162cm/75kg • BMI: 28.58(비만)
● 병동: SU • 입원 날짜:2023.10.03. • HOD: 4일
● 입원 동기: 내원 전일 6pm TV 보다가 자러 들어가는 모습 확인하였고, 내원일 오전 8:20 환자가 침대에서 떨어진 채로 발견됨. 발견 당시 의사소통되지 않아 119 통해 응급실 내원하여 CI 진단 하에 SU 입실함.
● 진단명: [주] Multiple cerebral infarction (다발성 뇌경색)
2) 주호소: 다량의 객담 및 언어장애
3) 현병력: Multiple cerebral infarction
● Onset 발생 시기: 2023.10.03. 시간 불명
● Location 발생 부위: Lt. Occipital and Temporal lobe 다발성, 좌뇌 전반에 걸쳐 여러 경색이 관찰됨.
● Duration 지속 기간: onset 이후 지속적
● Characteristics 특징: 오른손 힘이 약함, 말하기와 이해하기 모두 비정상적으로, 뇌경색으로 인한 실어증과 구음장애인지, Mental state 저하에 따른 반응인지 감별이 필요함.
● Aggravating/alleviating factors 악화/완화요인: –
● Relate symptoms 관련 증상: Rt facial palsy
● Treatment 치료: 약물 치료(항혈소판제, 항응고제), 영상학적 검사(CT, MRI, 초음파)
● Severity 중증도: mental state stupor 하여 대상자 혼자 일상생활이 불가능함.
4) 과거병력:
● 고혈압(-), DM(-)
● Chronic lymphedema with cellulitis(연조직염을 동반한 만성 림프부종)
● 수술력: (-)
출처 : 해피캠퍼스