목차
1. 일반적 정보
2. 병력, 과거력 (과거병력, 입원경험, 수술경험)
3. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
본문내용
1. 일반적 정보
● 환자 이름: 진 xx
● 병실: MICU
● 나이/ 성별 : 83세 / 남
● 진단명 :
1. Septic shock
2. pneumonia, unspecified
3. Chronic obstructive pulmonary disease, unspecified
4. Acute respiratory failure,type unspecified
● 입원날짜 : 2023.10.28
● 수술 날짜, 수술명: x
● 자료수집기간 :
2. 병력, 과거력 (과거병력, 입원경험, 수술경험)
● 주호소 및 입원동기 : 5일 전부터 전신쇠약감 및 어지럼증 있어 감기라고 생각하고 약 복용하여 호전 없었고, 금일 오전부터 증상 심해져 응급실 내원함. 119에서 SpO2 46% 로 O2 full reserve mask inhalation 하고 옴
● 주증상 : dyspnea
● 발병일시: 2023.10.23
● 현병력 : 상기 남한 ex- smoker로 이전에 병원에 다닌 적 없어 history 없는 분으로, 환자 내원 5일 전부터 기침,가래 있어 오다가 내원 당일 오전부터 dyspnea 발생해 응급실 내원하여 high flow nasal cannula 적용 중인 분이다.
● 과거력: X
● 최근 투약 상태(2주 이내) : X
● 가족력 : X
● 수술력: X
3. 현재 질환과 관련된 입원 전 치료과정, 입원 후 치료과정
● 〔2023.10.２8 9:13〕 응급센터 내원 ,
– 응급실 내원 당시 활력징후
● 〔2023.10.２8〕 응급실 처치
– EKG 연결 , IV 연결
– Plasma soln A 1000mL (혈액 대용제) Rt. forearm 20G, N/S bag 1000mL
– ABGA 검사 이후 NP O2 10L 조절
– EKG STEMI 소견 보인 것 의사에게 notify
– high flow applied , Fio2 60%, Flow 50L/min
출처 : 해피캠퍼스