목차
1. 시나리오 작성
2. 사례로 선정한 환자의 시나리오를 앞 페이지 예시를 참조하여 그림으로 제시하시오.
3. 문헌고찰
4. 간호과정 적용 및 임상적 추론
본문내용
최OO님은 남자 76세로 진단명은 chronic cholecystitis이다. 음주와 흡연은 하지 않는다.
Lap. cholecystectomy 위해 7월 16일 8시 admssion.
입원 시 사정결과 키 166.2cm, 체중 61.95kg, 의식 alert 하였으며, V/S BP 125/68 – P 86 – R 20 – BT 36.7 였다.
낙상 위험 사정결과 낙상고위험군에 해당된다. 욕창은 없으며, 욕창 위험 사정 결과 23점으로 측정되었다. NRS 통증사정척도 결과 0점 없음으로 나타났다.
대변은 7/16 Dark brown 정상변의 형태로 1일 1~2회 보았다. 배뇨는 10회/일 150ml 보았다고 한다.
청력은 좌/우 모두 어두우며 시력은 안경을 착용하고 있다.
교육의지 높으며, 퇴원 후 가정간호를 하기로 하였다.
입원 시 CBC, Abdomen CT 시행하였고 OP 후 Chest pa, Cholangiogram 시행할 예정이다.
# 입원 당일 (7/16)
– 저녁부터 NPO, 수술 전 동의서, 수술 과정 설명
– 수액(5% D/W)
– Abdomen CT 촬영
⇒ [conclusion]
1. multiple small stones in CBD
2. Rt. PTBD
3. mild GB distension and multiple gallstones — r/o mild inflammation
# 수술 당일 (7/17)
– 수술 전: v/s check, NPO
– 수술 후: v/s check, PTBD-Bag 삽입부위 상태 사정 및 배액물 양상 사정 후 기록, 복대 적용 중
# POD 1 (7/18)
– 수술 후 v/s check, PTBD-Bag 삽입부위 상태 사정 및 배액물 양상 사정 후 기록, 복대 적용 중, ambulation 하도록 격려, 복부팽만 유무 관찰, Soft Diet로 식이 변경되었고, 소량씩 나누어 천천히 먹도록 교육, 진통제 투여 후 통증 양상 사정
– 5% d/w, Flumarin, pethidine HCl, tramadol, paceta, pantoloc, traspen 투약
– v/s 121/66 – 87 – 17 – 37.8 으로 홍조 띈 따뜻한 피부 관찰. paceta 1V 처방되어 투약함. 계속해서 열감과 오한 있는지 관찰 및 사정하였음. 시원하고 쾌적한 환경 유지하도록 보호자에게 교육함. 약물 투여 후 36.6로 감소하였고 열감 감소함.
출처 : 해피캠퍼스