목차
없음
본문내용
윤00/ 여/ 30세
진단명
-cervical myelopathy(경추척수증)
-cervical epidural abscess
환자질병
– known prev illness 없는 heavy alcoholics(주3회 소주2병), non smoker 환자
– 2023.01.17. neck pain 및 both shoulder radiation pain으로 LMC(세종정형외과) MRI결과 C4-5, 5-6 centra, disc extrusio, migration 확인됨
– neck pain 지속되어 자생한방병원 입원하여 10일 치료 후 sx. subside 되었지만
– 2023.2.23.부터 both arm weakness 및 numbness (Lt side weakness가 더 심함) develop
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 환자 상태 기록
-past history
-present state
-main medication
-examination
2. sbar 적용(5개 이상)
3. epilepsy 문헌고찰
본문내용
1. Past History
– Iron deficiency anemia와 2008년 4월 본원 Epilepsy 진단받고 Epilepsy로 세브란스 병원 F/U&po. medi 중임
– 2010년 seizure로 본원 입원 치료함
– 내원 당일 mild fever 있다가 fever develop 되어 해열제 먹이고 Sat 떨어져 ER 통해 SICU로 입원함
– 주증상 dyspnea 호소하고 응급실 내원 당시 SpO2 80% 확인되어 O2 5L 사용해도 90%까지 회복함
– 의식상태 stupor
2. Present State
– 의식상태: 자극에 반응하나 정확한 obey 안됨
– cath foley, E-tube, jugular, A-line, CVC keep 상태
– focal seizure, 양팔 myoclonus seizure 관찰됨
– E-tube와 Ventilator SIMV FiO2 30% (O2 3L/min), PEEP5, TV 300ml 적용 중
– seizure시에 HR 100회이상, RR 40회 이상 측정됨
<중 략>
Fever
s: 김oo 선생님, SICU 김oo 간호사입니다.
SICU 10번에 입원 중인 oo 교수님 환자 19세 여성 김oo님 BT 38.6℃ 확인되어 연락드립니다.
b: 김oo님은 15년 전 epilepsy 진단받았고 호흡곤란을 주호소로 er 통해 sicu로 입원하여 ventilator care 중인 환자분입니다. 환자 의식상태 눈 뜨고 있으나 obey 되지 않으며 계속 seizure 하고 ABP 124/76 BT 37.5 HR 135회 RR 40회 이상 SpO2 81~100% 확인되어 처방된 Ativan 2mg IV로 투여했습니다.
a: Ativan 투여 후 현재 환자 sedation 되었으나 ABP 94/58 BT 38.6 HR 101회 RR 17회 SpO2 100%로 fever 있습니다.
r: BP 때문에 ativan 용량 더 늘리지 않고, Acetphen 1g을 iv로 투여하는 게 어떨까요?
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 발열 / 통증
2. 고혈압 / 저혈압
3. 고혈당 / 저혈당
4. Hypernatlemia / Hyponatlemia
5. Hyperkalemia / Hypokalemia
6. I/O –positive / negative
7. Dyspnea – Intubation 유 / 무
8. 의식변화
9. seizure
본문내용
S ituation
중환자실 OOO 간호사입니다 .
OO 호 OOO 님은 ( ) 진단으로 입원한 OO 과 OOO 교수님 환자분으로 오한 호소하며 체온이 ( )`C 측정되어 Notify 하겠습니다 .
B ackground
기저질환으로 ( ) 가 있으며 ( ) 월 ( ) 일 blood Cx 시행했으며 결과는 ( ) 입니다 . / culture 유무 보고
A ssessment
현재 V/S: ( )
Chilling/shivering( 예 / 아니오 )
두통 , 근육통 ( 예 / 아니오 )
정규 해열제 ( ) 복용 중이며 ( ) 시에 복용했습니다 .
현재 수액은 Fluid rate ( )cc/hr
R ecommendation
– fever control 어떤 걸로 하시나요 ?
– fever 몇 도 이상 나면 다시 notify 드리면 될까요 ?
– PRN Denogan 1vial + NS 100ml /IVS 있는데 , 시행하실 건가요 ?
– culture study 시행할까요 ?
출처 : 해피캠퍼스
목차
Ⅰ. 문헌고찰 1~3
Ⅱ. 임상실습 중 의료진과 환자 및 보호자와의 언어적, 비언어적 치료적 의사소통사례를 구체적으로 기술하시오. 4
Ⅲ. 위의 사례에서 언어적, 비언어적 치료적 의사소통이 잘 된 부분을 구체적으로 기술하시오. 5
Ⅳ. 치료적 의사소통이 잘 되지 못해 문제가 발생한 사례를 대화형으로 기술하고, 원인 분석 및 방안을 제시하시오. 6~7
1. 사례 6
2. 원인분석 7
3. 치료적 의사소통 방안 제시 7
Ⅴ. SBAR를 이용한 의사소통 8~9
Ⅵ. 참고문헌 10
본문내용
의사소통 정의
의사소통(Communication)은 공통 또는 공유라는 의미를 가진 라틴어 Communis라는 단어를 어원으로 하고 있으며 이를 문자 그대로 해석하면 하나 또는 그 이상의 생물기체가 다른 개체와 지식, 정보, 의견, 감정 등을 공유하는 행동의 과정이라고 할 수 있다.
사회적 맥락 내에서 의사소통이라는 용어는 언어적 행동과 비언어적 행동을 하는 것으로 상호작용(interaction) 또는 거래(transaction)를 의미한다.
인간관계 측면에서의 말하는 의사소통은 의사소통을 하고 정보를 교환하여 감정을 이입시키는 행위라고 하였다.
따라서 의사소통은 서로의 의사를 소통하고 정보를 교환하며 공감과 더불어 의미를 나누는 수단으로 사람들 간의 생각이나 감정 등을 교환하는 총체적인 행위로 정의할 수 있다. 이렇게 함께 의미를 나누고, 의견을 교환한다는 것은 바로 서로를 이해하고, 공동사회를 만드는 중요한 정신적 개념이자 인간관계의 매개체가 된다.
치료적 의사소통 정의
치료적 의사소통이란 대상자와의 관계에서 대상자의 욕구를 감지하고 문제를 해결하고 새로운 대처 기술을 획득하게 하는 일련의 대인 관계적 의사소통을 말한다. 치료적 의사소통을 가능하게 하는 중요한 도구가 간호사 자신이므로 자신의 가치를 새롭게 인식하고 감정을 탐색, 해석하며, 관계를 맺고 적절히 의사소통하는 역할 모델이 될 수 있어야 한다. 의사소통은 간호사와 환자의 관계형성과정을 의미하며, 간호목적 달성의 최적수단이라고 하여 간호사 자신이 치료적 도구가 되기 위해서는 자기통찰, 자기이해, 그리고 자신과 다른 사람의 행동을 해석하는 능력과 간호 상황에서의 효과적인 중재능력을 갖추어야한다.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 혈당이 높을 때
2. 혈압이 높을 때
3. 경관식이 후 SpO2 떨어질 때
4. 소변량이 감소할 때
5. 4일이상 대변 보지 못했을 때
6. 발열 있을 때
7. 수술 후 통증이 있을 때
본문내용
1. 혈당이 높을 때
최OO(F/45)
▶ 평소 당뇨로 약물치료 중인 환자로 dyspnea 호소하여 내원 후 검사 상 pneumonia 진단받아 입원함. 입원 후 항생제 및 스테로이드 치료 중인 환자로 N/S 40cc/hr 투여 중임. 점심 직전 BST 310mg/dL 측정됨. 아침식사 모두 섭취하였으며 간식 섭취한 것 없음. 아침 식전 BST 170mg/dL 측정되어 식후 amaryl 2mg 1T 투여하였음.
S: 안녕하십니까. OO병동 간호사 OOO입니다. O호실 최OO님 BST 310mg/dL 측정되어 연락드립니다.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 대상자 소개
2. 대상자 현재문제
3. 의료팀 협력사항(SBAR 적용)
1) Situation
2) Background
3) Assessment
4) Recommendation
4. 평가 -> 치료적 평가/ 간호적 평
본문내용
-김oo, 32세 남, 176cm, 59.8kg으로 V/S (BP-116/72, PR-128, RR-20, BT-36.4℃, SPO2-95%
-현병력: Rt. RCC (renal cell carcinoma), asthma, both lung multiple meta, hepatic meta, adrenal meta
-입원동기: 상기병력으로 본원 HO에서 f/u중인 환자로 23.6.23일 11am경 MRI 촬영을 위해 본원 내원하였고, 4pm경 대기중 dizziness, general weakness 증상 심해져 ER 내원함. hypotension, anemia 소견으로 manage위해 입원함.
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 대상자 소개
2. 대상자 현재문제
3. 의료팀 협력사항(SBAR 적용)
1) Situation
2) Background
3) Assessment
4) Recommendation
4.협력사항 평가
5.협력사항 소감
본문내용
-전oo, 56세, 여, 161cm, 59.8kg으로 V/S (BP-154/91, PR-108, RR-20, BT-36.4℃, SPO2-95%
-현병력: unruptured cerebral aneurysm (비파열 뇌동맥류)
-입원동기:
23.8.10: 낮 야외활동(강아지 물 갈아주기 위해 오래 쪼그려 앉아 있었고, 밭에서 무를 뽑음)후 16시경 침대에 눕자 headache (우측, 정수리, 뒷목, NRS 6,지속적) develop. 진통제 복용후 완화되었으나 밤에 fever, headache, chiling, myalgia redevelop
23.8.11: 기상 후 미간부위 혹 (3cm, 발적+, 열감+, 통증+), 양 볼 나비모양 발적 생겨 LMC 내원, 당시 시행한 MRI상 Lt. ICA aneurysm
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 대상자 소개
2. 대상자 현재문제
3. 의료팀 협력사항(SBAR 적용)
1) Situation
2) Background
3) Assessment
4) Recommendation
4. 협력사항 평가
5.협력사항 소감
본문내용
-C.C: nausea, 복부 불편감 지속됨 (대변 못본지 4일째)
-약물 Dulackhan Easy Syrup. (15mL) 1pk 투약중이나 4일째 대변 계 속 못보고 불편감 호소함. 이후 관장 시행하였으나 대변 못보고 복부 불편감 지속됨.
tridol 투약 후 Nausea mild하게 간헐적으로 호소함.
meckool 10mg/ 1amp 정규투약중이다 nausea 호소함.
-검사: [abdominal supine x-ray]상 약한 마비성 장폐색증과 가스 확인됨
-주관적자료: “대변볼때처럼 복부통증있다”, “좌약말고 관장 한번 더 해주세 요”, “입맛이 없어요”
출처 : 해피캠퍼스
목차
1. 상황 설명
2. SBAR 협력적 의사소통 기록지
3. 대본
본문내용
대상자는 내원일 3월 22일 12시경 집에서 끓인 물 쏟아 몸통 중 성기 및 회음부 2도 화상, 엉덩이 및 다리의 2도 화상, 발목 및 발의 2도 화상인 신체 표면의 10~19%를 포함한 화상인 수상 입어 병원에서 치료 받고 진통제와 항생제 맞은 후 본원 소개받아 16시 30분경 외래 통해 병동에 입원한 대상자이다.
2년 전 고혈압 진단 받았으며, 가족력은 없다.
입원일 이후 하루에 한 번씩 드레싱을 실시하였으며, 드레싱 실시하는 도중 환자는 극심한 통증을 호소하며 눈물 흘리는 모습 관찰되어 이에 대해 드레싱을 받기 전, 후 통증 조절 간호의 필요성에 대해 치료실 간호사가 병동 간호사에게 관련 내용 전달하였고, 병동 간호사가 드레싱 전 통증 조절을 위한 통증조절 약물 Acetaphen Inj. 100ml IVS로 투여하였음을 확인할 수 있었다. 통증조절 약물을 투여하였음에도 불구하고 통증에 대해 호소하는 모습 관찰되었다. NRS 측정 결과 6점 확인되어 이를 병동 간호사에게 전달하는 상황이다.
누가 누구에게 소통하는 것인가?
→ 치료실 간호사가 병동 간호사에게 의사소통하는 상황으로 설정하였다.
이 상황을 왜 SBAR로 설정한 이유/ 대화 대상자 선정 이유
출처 : 해피캠퍼스
목차
없음
본문내용
S
Situation
(2/5 2:00P)
안녕하십니까, 72병동 ddd 간호사입니다.
###선생님 맞으십니까?
725호 김@@ 환자분 Manual BP 70/40mmHg, SpO2 85% check 되어 notify하려고 합니다.
B
Background
∎주치의 : 이**
∎진단명 : Pneumonia ∎기본정보 : M/89세/HD47
∎입원동기 : 타병원 chest X-ray 상 pneumonia 확인, fever 지속되어 ER 통해 입원
∎Allergy : 없음 ∎관련 기저질환 : HTN(18Y), DM(18Y)
∎V/S baseline : BP 110/70mmHg, P 80회/min, RR 16회/min, T 36.6℃
출처 : 해피캠퍼스