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없음
본문내용
바코드부착
병동/병실: **/***
보고일시: ****/**/**(POD #2)
보내는 부서/인계자: **병동/박**
받는 부서/인수자: 소화기내과/나의사
S(situation)
안녕하십니까, 나의사 교수님, **병동 간호사 박**입니다. ***호 74세 남성 등록번호 ****** 김**님, 진단명 Hepatocellular carcinoma(HCC)이고 어제 Transarterial Chemoembolization(TACE) 시술 후 경과 보는 분입니다. 시술 후 환자 오른쪽 팔·다리에 힘이 떨어지는 것 같다고 호소하셔서 연락드립니다.
출처 : 해피캠퍼스
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1. 상황
2. Hemorrhage
본문내용
Scenario: 김oo (50세 여성)이 진행성 위암(advanced gastric cancer)으로 위암전절제술(subtotal gastrectomy, billroth Ⅰ)을 받았다. 현재 금식중이며, 말초정맥관으로 수액, 자가조절진통제(PCA)를 주입 중이고 유치도뇨관과 복부에 배액관(Jackson Pratt drain)이 삽입되어 있다.
전날 총 섭취량은 1,150cc, 배액량은 915cc였다. 이 중 배액관의 배약량은 175cc이다.
오전 6시 활력징후는 혈압 100/70mmHg, 맥박 98회/분, 호흡수 22회/분, 체온 38.3℃로 측정되었다. 0~6AM 배액관을 통해 pinkish color로 550cc 배액되었다. 이때 담당간호사로서 어떻게 행동할 것인가?
출처 : 해피캠퍼스
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본문내용
poor controlled DM 진단 받은 분으로, DM, HTN의 기저질환을 가지고 있다. 본원 입원 후 DM 조 절을 위해 투제오 40과 에피드라 12-12-12를 처방받은 상태이다. 당일 오전 9시경에 제공된 당뇨식 아침 식사를 잘 섭취한 후, 투제오 40u와 에피드라 12u를 복용하였다. 오전 10시경 V/S 120/80-36.7-87-20 98%, BST 119mg/dL로 측정되었지만, 이후 환자는 diarrhea를 세 번 겪었고 점심시간 전까지 아무것도 먹지 않았다고 한다. 점심시간 직전인 오후 12시경 간호조무사가 mental drowsy 상태와 함께 Sweating 증상을 호소하는 환자를 발견하였으며, V/S는 안정적이었으나, BST 측정 결과 39mg/dL로 저혈당 상태가 확인되었다. 금일 점심에 처방된 에피드라 12u는 아직 투약되 기 전이였다. 간호사는 곧바로 50% DW 100cc를 iv로 inject하였고, 15분 뒤 BST 255mg/dL로 측 정되면서 mental alert 되는 것이 관찰되었다.
출처 : 해피캠퍼스
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1. 의료팀 협력사례보고서(SBAR 적용)
2. SBAR(Situation Background Assessment Recommendation)
본문내용
대상자
소개
*자세하게
-이름/성별/나이: 이 00/M/65 -진단명: Fungul ball
-진단명: Fugus ball / 부진단: Deviated nasal septum
,chronic paranasal sinusitis
-내원경위: 평소 R/O LPRD로 LMC ENT에서 medication 한 분으로, 2023.06.07.
Rt. nasal obstruction, sputum(prulent, yellowish) develop 했으며 06.12. 증상악화되어 시행한 brain MRI상 Rt. sinusitis, PNS CT상 sinusitis, r/o fungal 확인되어
수술 위해 admission
출처 : 해피캠퍼스
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2) 의료팀 협력사례보고서(SBAR 적용)
PO
PO4
실습기관
실습병동
조
학번
이름
적용 일자 & Duty
대상자
소개
*자세하게
-이름/성별/나이: 전을0/F/76 -입원날짜: 2023/
-입원경로: OPD(휠체어) -음주 및 흡연 X
-항생제 Allergy(+) : 조영제(itching), 페치딘(nausea)
-진단명: Type 2 diabetes mellitus with diabetic foot ulcer
-수술명: Debridement of wound(Debridement & primary closure) (9/8)
Hybrid Angiography of femoral and other lower extremity arteries
출처 : 해피캠퍼스
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1. 의료팀 협력사례보고서(SBAR 적용)
2. SBAR(Situation Background Assessment Recommendation)
본문내용
대상자 소개
-이름/성별/나이: 조 00/M/86 -진단명: Hemothorax
-내원경위: 2.5~3m 논두렁에서 전동기와 함께 fall down 하여 occipital area
1cm laceration, Lt. chest pain, back pain, Lt. femur pain 으로 ER 내원
-입원경위: MRF, traumatic hemothorax manage 하기 위함
-입원일: 2023/–
병원도착 시 상태: LOC-alert
-과거력: HTN, DM, BPH
-현재까지 경과: 지남력(사람/시간/장소) : (+/-/-)
pneumonia, sore
–/17 Tracheostomy
–/31 Hybrid PICC insertion
출처 : 해피캠퍼스
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본문내용
S (Situation)
현재의 문제 (입실시 or 내원 시 or 오늘의 상태
안녕하십니까. ICU(Intensive Care Unit, 중환자실) evening(저녁) 근무 중인 000입니다. 나00 M/68 1234567 환자분 인계드립니다. 오늘 중환자실 입실하신 환자분이십니다. 침상 정리 후 심한 기침과 함께 그르렁거리는 소리가 들리며 불안정한 상태를 보이셨습니다.
B (Background)
병력(과거 질병상태, 투약, 사정 결과 등):
호흡곤란으로 응급실 내원 후 SpO2 86%, 얕고 빠른 호흡 상태 보여 ETT(Endotracheal Tube 기관 내 삽관) 7Fr(French Size) 20cm 고정 후 중환자실로 입실하였습니다. 도착 시 near Alert 하며, SpO2는 98% 였습니다. 양팔 억제 중으로 의사소통은 고개 끄덕임과 눈 깜빡임으로 하고 있습니다.
출처 : 해피캠퍼스
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사례보고서(Case Study): 환자인수인계 양식[ISBAR]
실습 기관 제출일 제출자 (학번, 이름)
I (Introduction)
환자 정보(성별, 나이, 진료과, 진단명, 입원
일/전실일, 수술력 등)
9/28 21시 환자 인수인계
78호실 김0자님 여성 66세 OS(정형외과, Orthopaedic Surgery) 환자로 Left knee pain 호소하시며 9/24 외래 통해 입원하셨습니다. 현 진단명은 Arthrosis, specified, knee joint으로 9/26 Left TKA(전무릎관절성형술, total knee arthroplasty) 시행하셨습니다.
출처 : 해피캠퍼스
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사례1) 간호사-의사: 회진시간 환자의 부재로 발생된 간호사와 의사와의 갈등
∎상황
: 해당 주치의의 회진시간이 되어 환자의 변화된 상태와 향후 치료계획에 대해 환자와 보호자와 대화하고자 주치의가 병동으로 온 상황이다. 그러나 환자와 보호자는 부재중이다. 오늘 반드시 환자를 면담해야 하는 주치의는 짜증이 난 상황이다.
∎시나리오
(주치의가 간호사스테이션으로 걸어와 짜증을 내기 시작한다)
∙주치의: (짜증섞인 말투로) 선생님.. OO호에 OOO환자분이랑 보호자분 어디가셨어요?
∙간호사: (당황한 목소리로 바삐 움직이며) 아.. 잠시만요! 어.. 어디가셨지..? 분명 계셨었는데…
∙주치의: (한숨을 쉬며) 오늘 회진있다고 말 안했어요?
∙간호사: (작은 목소리로) 아침에 오늘 4시에 회진있다고 분명 말씀드렸는데..
출처 : 해피캠퍼스
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1. 모아 시뮬레이션 1
1) 간호과정(2개)
2) 간호기록지
3) SBAR
2. 모아 시뮬레이션 2
1) 간호과정(2개)
2) 간호기록지
3) SBAR
본문내용
<간호과정>
#1. 자궁수축에 따른 통증
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
● “너무 아파요”
● NRS 사정 결과: 8점
● 자궁수축정도: 37
간호문제1
자궁수축에 따른 통증
간호진단1
자궁수축과 관련된 급성통증
간호계획
DP
● 자궁 수축, 시작 시간, 간격, 지속 시간, 강도를 1시간마다 사정한다.
● 30분마다 FHR을 사정한다.
● 통증에 대한 대상자의 반응을 사정한다.
TP
● 조용하고 자극이 없는 환경을 제공한다.
● 통증이 완화되는 자세를 취하도록 돕는다.
● 대상자의 감정을 격려하고 통증을 인정해준다.
EP
● 통증이 올 때마다 이완요법을 시행하도록 교육하고 격려한다.
● 통증 시 라마즈호흡을 하도록 교육하고 시범을 보인다.
간호사정
주관적 자료
객관적 자료
● “밑에 뭐가 흐르는 것 같아요.”
● 니트라진 검사 결과: 청록색
● 자궁 경부 2cm 열림
● 자궁 길이 100% 소실됨
간호문제1
양막 파수로 인한 감염의 위험
간호진단1
양막 파수와 관련된 감염의 위험
간호계획
DP
● 활력징후를 사정한다.
● 니트라진 검사를 시행하여 새어나온 액체가 질분비물인지 양수 인지 확인한다.
● 감염증상 및 징후를 관찰한다.
TP
● 처방된 항생제를 투여한다.
● 대상자 접촉 전과 간호절차 사이에 손을 씻도록 교육한다.
● 정맥주입과 질내진 시 무균술을 지킨다.
EP
● 대상자, 가족, 돌봄대상자에게 감염의 징후와 증상을 의사와 간호사에게 알려야 하는 이유를 교육한다.
#2. 양막 파수로 인한 감염의 위험
출처 : 해피캠퍼스