지식참고자료

[태그:] TKRA

  • 성인간호 TKRA 인공슬관절 전치환술 CASE STUDY(간호진단 3개/간호과정 1개)

    목차

    Ⅰ. 서 론————————————————— 1p
    연구의 필요성 및 목적

    Ⅱ. 본 론————————————————— 1~22p
    1. 질병에 대한 문헌고찰—————————————— 1~7p
    1) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 정의
    2) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 원인 및 병태생리
    3) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 증상
    4) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 진단
    5) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 치료
    6) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 간호
    7) 인공 슬관절 전치환술(TKRA) 정의
    8) 인공 슬관절 전치환술(TKRA) 효과 및 적응증
    9) 인공 슬관절 전치환술(TKRA) 수술방법
    10) 인공 슬관절 전치환술(TKRA) 합병증
    11) 인공 슬관절 전치환술(TKRA) 간호 및 주의사항
    2. 간호과정 —————————————————– 8~22p
    1) 대상자 사정
    2) 대상자의 문제해결을 위한 간호진단, 계획, 수행, 평가

    Ⅲ. 결 론————————————————— 22p
    소감 및 자기성찰

    Ⅳ. 참고문헌———————————————– 22p

    본문내용

    Ⅰ. 서 론 연구의 필요성 및 목적
    TKRA(Total Knee Replacement Arthroplasty)는 인공 슬관절 전치환술로, 약물 치료나 물리 치료의 효과가 없는 극심한 관절의 통증을 가진 대상자가 시행하는 수술이다. 주변에서는 TKRA를 시행한 환자를 본 적이 없지만, OS 병동으로 실습을 여러 번 나가게 되면서 TKRA 수술환자들을 생각했던 것보다 훨씬 자주 볼 수 있었다. 대부분 고령의 노인 환자들이었는데, 케이스를 하면서 알게 된 것이 인공 관절의 수명이 10년 정도 되기 때문에 보통 65세 이상의 고령의 환자들이 TKRA 수술을 많이 시행한다는 것을 알 수 있었다. 이번 케이스를 통해 TKRA의 정의와 효과 및 적응증, 수술방법, 합병증, 그리고 간호 및 주의사항에 대해 알아보고 TKRA 환자에게 적절한 간호진단을 내려 그에 맞는 간호중재를 수행하고자 한다.

    Ⅱ. 본 론
    1. 질병에 대한 문헌고찰
    1) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 정의
    변형성 슬관절증(무릎관절증)이란 관절의 쿠션인 연골이 나이나 근육량의 저하 등으로 닳아 통증이 생기는 병이다. 연골이 닿은 만큼 무릎 관절뼈 틈이 좁아지고 안쪽 뼈가 드러나는 뼈의 가장자리에 가시 같은 돌 기물이 생기거나 뼈가 변형되기도 한다. 또 관절을 감싸고 있는 관절 포로 불리는 섬유막의 안쪽에 염증이 생겨서 노란색을 띤 끈적거리는 액체가 분비되고 이른바 “무릎에 물이 찼다”는 상태가 된다.

    2) 변형성 슬관절증(gonarthrosis) 원인 및 병태생리
    변형성 슬관절증은 원인이 불분명한 일차성, 원인을 특정할 수 있는 이차성으로 나눠진다. 그 중 상당수를 차지하는 것은 근육의 쇠퇴나 비만 등 여러 가지 증상이 복잡하게 얽혀서 발생되는 일차성 변형성 슬관절증이다. 한편 이차성 변형성 슬관절증은 부상이나 류마티즘 관절 구조의 손상 등으로 야기된다.
    (1) 노화- 무릎 관절은 뼈와 뼈 사이에 있는 연골이 쿠션 같은 역할을 하고 부드럽게 움직이게 되어 있다. 그런데 노화와 함께 연골이 닿자 매끄러운 움직임이 저해되기 때문에 염증이 생기고 통증이 나타나게 된다. 마모된 연골은 재생되지 않으므로 조기 단계에서 진행을 막는 것이 중요하다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 외과병동 정형외과 질환, 검사 및 약어 보고서

    목차

    1. 정형외과 관련 질환
    2. 정형외과 관련 검사
    3. 정형외과 관련 약어

    본문내용

    1) 외상
    ① 타박상
    -정의 : 타박상(contusion)은 둔탁한 힘(구타, 걷어참, 넘어짐 등)에 의한 연조직 손상으로 국소적 출혈이나 피하출혈 및 심부조직의 파괴를 동반한다. 손상 후 2-3일이 지나면 반상출혈이 보인다. 압통과 부종이 있고 때로는 혈종이 생기기도 하나 출혈된 혈액이 흡수되면 점차 피부색이 정상화된다.
    -간호 : 손상 후 첫 24시간 동안 손상 부위를 상승시키고 냉요법을 1회에 20-30분 이내로 적용하여 출혈과 부종을 감소시킨다. 부종이 줄어든 후에는 혈관 확장과 혈액 흡수를 돕고 관절운동의 회복을 위해서 1회에 약 20분 정도 습열을 적용한다. 타박상 부위를 탄력붕대로 감아서 환부를 고정하여 출혈을 조절하고 부종을 감소시킨다. 통증이 심하면 아스피린이나 아세트아미노펜 등을 복용한다.

    ② 근염좌
    -정의 : 근염좌(strain)는 건이 과신전되거나 근육이 심하게 긴장될 때 발생되며 좌상이라고도 한다. 익숙하지 않은 운동을 격렬하게 할 때 급성 근염좌가 발생될 수 있으며, 근육긴장이 지속되면 만성 근염좌가 된다.
    -간호 : 손상받은 근육을 휴식시키고 가능한 움직이지 않도록 부목을 대어 준다. 부종을 감소시키기 위해 24-48시간 동안 냉요법을 적용한다. 온열요법은 안위를 도모하고 혈액을 흡수하기 위해 사용한다. 건과 골의 일부가 파괴된 경우에는 수술을 시행한다. 불편감, 통증 등의 증상이 있으면 운동을 제한하고 치유된 후 일정 기간 동안은 과다한 운동을 하지 않도록 한다. 그 후 점차적으로 활동을 증진시키도록 교육한다.

    ③ 탈구와 아탈구
    -정의 : 탈구(dislocation)이란 뼈가 관절의 정상 위치로부터 이탈되어 관절면의 접촉이 분리된 상태이다. 탈구가 되면 혈액 공급이 차단되고 인대나 혈관이 파열되며 신경이 손상되고 인접 근육이 파열된다. 아탈구(subluxation)는 관절이 불완전하게 탈구되거나 약간 빗나간 정도이다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 성인간호학 골절 및 인공관절 치환술 문헌고찰

    목차

    Ⅰ. 서론
    1. 정의
    2. 원인

    Ⅱ. 본론
    1. 병태생리
    2. 치료
    3. 간호

    Ⅲ. 참고문헌

    본문내용

    1. 정의
    골절이란 뼈나 골단판 또는 관절면의 연속성이 완전 혹은 불완전하게 소실된 상태를 말하며, 대개의 경우 외부의 힘에 의하여 발생한다. 뼈의 주변에 있는 연부 조직이나 장기들의 손상도 흔히 동반된다. 발생하는 위치에 따라 크게 사지골절, 척추골절 그리고 늑골, 두개골, 안와 등과 같은 기타 골절로 나눌 수 있다. 골절편의 수에 따라 단순골절과 분쇄골절로 나눌 수 있다. 단순골절은 한 개의 골절선에 의해 두 개의 골절편이 생기는 경우이며, 분쇄골절은 두 개 이상의 골절선에 의해 세 개 이상의 골절편이 발생하는 것이다.
    분쇄골절 중 분절성 골절은 한 개의 골에 서로 연결되지 않는 두 개의 골절선이 있어 근위 및 원위 골편과 연결이 없으면서 둘레가 완전한 제 3의 골 조각이 만들어지는 경우이다. 골절선의 모양에 따라서는 횡골절, 사골절, 나선골절, 종골절로 세분된다.

    2. 원인
    대개의 경우 뼈에 강한 외력이 가해지는 외상 후에 발생하게 된다. 직접적인 외상과 간접적인 외상에 의하여 발생하는 경우로 구분되는데 직접적인 외상에 의한 골절은 작용한 외력의 크기나 외력이 작용된 뼈의 범위에 따라 조금씩 다르며 교통사고, 타박, 총상 등이 원인이 된다. 간접적인 외상에 의한 골절은 뼈에 붙은 근육이나 인대가 갑작스럽게 힘이 가해지면서 뼈를 잡아당겨 골절이 생기거나 뼈에 회전력 등이 가해져 골절이 발생하는 경우 등을 말한다. 그 밖에 골다공증, 종양, 감염 등으로 약해진 부위에 정상적인 뼈에서는 골절을 유발하기에 약한 힘에 의해 일어난 골절을 병적 골절(pathologic fracture)이라 하며, 종양 이외의 병변 부위에 일어난 병적 골절을 불충분 골절(insufficiency fracture)이라 하기도 한다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 성인간호학 / TKR 퇴행성관절염, 수술과 관련된 출혈의 위험 / CASE / 간호과정

    목차

    없음

    본문내용

    간호 사정
    주관적 자료
    –
    객관적 자료
     3/11 Rt. knee TKR
     3/11 수술부위 Hemovac으로 배액중
     3/11 항응고제 (Boryung Astrix Cap) 복용
     항응고검사
    항목
    정상범주
    3/11
    Prothrombin Time
    9.8~13.5 sec.
    13.0
    PT(%)
    70~130 %
    76.2
    PT(INR)
    0.85~1.2
    1.15
    aPTT
    21~32.4 sec
    23.6
     CBC 검사
    검사항목
    정상
    범위
    3/11
    RBC
    4.2~6 103/uL
    3.52
    Hb
    14
    ~18g/dl
    10.6
    HCT
    42~52%
    32.1

    간호진단
    수술과 관련된 출혈의 위험 (24/03/11)
    간호 목표
    단기 목표
    대상자는 2일 이내 Prothrombin Time, PT(INR), RBC, Hb, HCT 수치가 정상범위를 유지한다.
    장기 목표
    대상자는 퇴원시까지 출혈이 없는 상태를 유지할 것이다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 정형외과 TKR 스터디 (무릎인공관절치환술)

    목차

    1. 정의
    2. 원인 및 증상
    3. 수술 방법
    4. 합병증 및 예후
    5. 치료 후 관리

    본문내용

    1. 정의 : TKR (total knee replacement)

    TKR (total knee replacement, 인공슬관절전치환술)은 증상이 악화된 슬관절 (무릎관절, knee joint)의 양쪽 관절면을 인공관절로 바꾸는 수술이다. TKA (total knee arthroplasty)라고도 한다.

    TKR은 심한 퇴행성관절염 환자에서 통증의 원인이 되는 심하게 닳고 망가진 낡은 관절의 관절면을 절제하고, 그 자리를 금속 합금으로 제작된 인공 관절로 바꾸는 수술이다. 그리고 대퇴골과 경골로 이어진 양쪽 인공 관절 사이에 베어링(bearing) 역할을 하는 인공관절 삽입물을 끼워 넣어 그 관절면이 부드럽게 잘 움직이도록 한다.

    보통 보존적 치료에 반응이 없는 고령의 환자군에서 인공 슬관절 전치환술을 시행하게 되는데, 수술적 치료의 목적은 통증을 없애주고, 기능을 최대한 보장하며 치환물을 가능한 오래 사용하는데 있다. 이것은 관절 전체를 금속재질로 된 인공관절로 치환하는 것으로 과거에는 마모도가 떨어지고 내구성도 떨어져 수명이 길어야 15년 정도였지만 최근에는 의학 기술의 발달로 최대 약 30년 정도를 사용할 수 있다. 또한 컴퓨터를 이용한 네비게이션 시스템을 사용하여 관절의 변형을 보다 정확하게 교정할 수 있으며 관절의 크기 및 모양에 관하여 정확하게 계산하고 인공 관절을 삽입하기에 보다 신속하게 수술을 진행할 수 있어 우수한 결과를 기대할 수 있다.

    수술 준비 및 마취를 제외한 수술 시간은 약 1시간~1시간 30분 정도 소요되며 환자의 상태에 따라 입원기간은 7일에서 14일 정도 예상할 수 있다.

    2. 원인 및 증상

    인공 관절 수술을 하게 되는 가장 큰 이유는 관절 연골의 손상에 의한 관절의 통증이다. 무릎 관절에 생기는 질환으로 통증을 일으키는 질환 중 가장 흔한 것으로는 일차 퇴행성관절염, 후감염성 퇴행성관절염과 류마티스 관절염이 있으며, 무릎 주위를 다친 후에 생기는 외상성관절염, 신경병성 관절염, 무릎의 골괴사증 등이 있다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • OA, TKR 문헌고찰, 골관절염 문헌고찰

    목차

    1. 골관절염
    1) 정의
    2) 골관절염의 원인
    3) 증상
    4) 진단검사
    5) 치료

    2. Total Knee Replacement (TKR)
    1) 정의
    2) 목적
    3) 적응증
    4) 금기증
    5) 수술과정 및 방법
    6) 장점
    7) 수술 전 환자 관리
    8) 수술 후 환자 간호 및 관리
    9) 합병증
    10) 환자 교육/건강유지

    3. 참고문헌

    본문내용

    < 골관절염 Osteoarthritis >

    1. 정의
    – 관절염 가운데 가장 흔한 유형
    – 연골의 연화와 관절의 손상에 대한 반응으로 새로운 조직이 생성되는 만성적·진행적 과정으로 알려져 있음.
    – 관절 내에서의 변화가 국소적인 염증반응을 일으키고 이로 인해 일시적인 관절의 삼출 발생

    2. 골관절염의 원인
    – 원인불명(1차성)과 2차성으로 구분됨

    ① 원인불명(1차성)
    – 관절의 손상, 관절질환 또는 관절염 발생과 연관될 만한 질환의 과거력 없이 발생
    – 65세 이상의 연령층에서 발생빈도가 높음
    – 남성 < 여성에서 흔히 발생 - 주로 척추나 체중이 부하되는 큰 관절에 영향을 미쳐서 부가적인 장애를 초래 - 유전적 질환은 아니나 가족력에 의해 영향을 받음 - 성호르몬, 다른 호르몬 인자들이 OA의 발생과 진행에 관여함 ② 2차성 - 여성 < 남성에 더 자주 발생 - 외상이나 다른 염증성 관절질환, 무혈관성 괴사, 또는 Legg-Clave-Perthes 질환과 같은 신경병증적 장애의 결과로 초래됨 - 골절이나 관절에 개방성 손상을 입은 후 발생하는 관절염 - 대상자의 직업이나 스포츠와 관련하여 반복적으로 손상을 당하여 발생
    출처 : 해피캠퍼스

  • A+/무릎인공관절수술/TKRA/간호진단 통증/간호진단 신체기동성 장애/간호진단2개/간호과정2개/이론적근거/케이스스터디/간호학과

    목차

    1. 진단명
    2. 문헌고찰
    3. 대상자 관련 자료
    4. 식이, 운동, 특수치료, 재활
    5. 진단적 검사
    6. 약물치료 현황
    7. 간호진단 2개 및 이론적 근거
    8. 간호과정 2개 및 이론적 근거

    본문내용

    ▶ 진단명
    : 양측 원발성 무릎관절증 (primary gonarthrosis, bilateral)

    ▶ 문헌고찰
    1. primary gonarthrosis, bilateral (양측 원발성 무릎관절증)
    ● 정의
    무릎에 염증이 생기는 모든 질환으로 무릎관절 연골이 닳아 없어지면서 국소적인 퇴행성변화가 나타나는 질환 또는 슬관절의 관절연골 마멸과 관절면의 신생골 형성을 특징으로 하는 질환을 뜻한다. 종류로는 노화로 인해 생기는 일차성 무릎관절증과 외상, 세균감염 등으로 발생하는 이차성 무릎관절증이 있다.

    ● 원인
    일차성 무릎관절증의 원인은 무릎의 퇴행성 변화로 인해 관절을 이루는 연골, 뼈, 관절막에 병적인 변화가 발생하여 통증, 기능 장애, 변형을 유발하는 것이다. 이차성 무릎관절증의 원인은 세균성 관절염, 결핵성 관절염으로 인한 관절 연골의 파괴, 심한 충격, 반복적인 외상 등이다.

    ● 증상
    무릎관절증의 대표적 증상은 무릎이 아프고 붓거나 운동 범위가 줄어드는 것이고 삐걱거리는 소리가 들리기도 한다. 무릎에 걸리는 하중으로 인해 병이 진행되면, 연골 조직이 많이 닳으면서 무릎 통증이 악화되고 다리가 휘거나 절룩거리는 증상이 나타날 수 있다.

    ● 병태생리
    고관절과 무릎관절처럼 체중부하를 많이 받는 관절의 연결부와 척추에 잘 발생하며, 관절면의 뼈가 과밀하거나 과잉 증식됨에 따라 관절 간격이 좁아져 점점 늘리는 양상을 보인다. 관절이 침범되면 밝고 투명한 정상 연골이 불투명해지면서 노랗게 되고, 갈라지고 궤양이 생기면서 엷은 조각으로 벗겨지거나 움푹 들어간 자국이 생기며 시간이 경관하면서 연골이 갈라지고 깊은 골이 침식되어 완전히 벗겨지면 연골 밑의 뼈가 관절로 완전히 노출된다. 그 이후 이곳에 신생골이 형성되면서 뼈의 증식과 비후가 일어나 결국, 관절기형이나 통증이 발생하게 된다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • [A+] 성인간호학실습 TKRA 간호 대상자사례 case study 간호과정

    목차

    I. 간호력
    II. Conceptual Mapping
    III. 참고문헌

    본문내용

    상황

    손OO씨는 64세 기혼 여성으로 직계 가족과는 절연하여 현재 혼자 살고 있다. 내원 1달 전부터 양쪽 knee discomfort가 느껴져 5/9 휠체어를 타고 외래를 통해 입원했다.
    신체사정 및 입원 시 V/S 모두 stable 했다. 기저질환으로는 HTN, DM이 있으며, DM 조절이 어려워 당뇨식이 및 q6h BST를 진행했고, 개인 지참약(Tuojeo)이 있어 self Inj. 하기로 했다.
    DJD(degenerative arthritis) 진단받아, 통증이 심한 오른쪽 다리에 TKRA(Total Knee Replacement Arthroplasty) 수술을 5/11에 진행했다.
    수술 후 pain 심하다고 하고 NRS 6점 사정돼서 medication 하고 있다.

    * 대상자는 5/18일 퇴원했으나, 자료의 양이 너무 많기에 5/13까지 조사하였다.

    <중 략>

    주요 문제 / 간호 진단
    CC: Rt. Knee Pain
    Dx: 수술 창상과 관련된 급성 통증

    Subjective Data
    – “지금 통증이 심한데 이 꽉 깨물고 참고 있어요.”
    – “움직일 때 통증이 심해요.”

    Objective Data
    – 5/11 OP V/S BP 160-180대 측정됨. (고혈압)
    – 5/11 AM11 TKRA 실시함.

    출처 : 해피캠퍼스

  • TKRA 적응증, 수술 전.중.후 간호

    목차

    없음

    본문내용

    THRA
    목적: 관절의 통증을 없애고 관절 기능을 회복시키는 것

    적응증
    고관절염, 고관절의 이형성증, 선천성 고관절 탈구, 외상, 감염, 특발적인 원인에 의해 고관절에 통증이 발생하고 제 기능을 다하지 못하는 경우 수술을 시행한다. 즉, 관절염 대상자에게 보존적 치료의 실패, 심한 활동장애, 통증 등이 있는 경우에 적용된다. 방사선 촬영을 통해 확인되는 관절의 변형보다는 대상자의 주관적 호소가 수술을 결정하는데 더 중요한 영향을 미친다. 고관절전치환술은 대퇴경부골절로 인해 합병증이 발생하거나 선천성 질환이나 기형 또는 이전에 실시한 고정술이 실패한 경우에도 시행한다.

    – 보존적 치료나 목발, 지팡이를 사용해도 일상생활이 어려운 환자
    – 일상생활이 불가능 할 정도로 통증을 느끼시는 분
    – 관절에 통증이 수시로 껴지고 가만히 있을 때도 통증이 있는 분
    – 약물, 물리치료, 주사 등 치료로도 호전되지 않고 통증이 지속되는 분

    수술방법
    시멘트 방식
    – 폴리메틸 메타크릴레이트와 같은 인공접착제를 사용하는 것을 말한다.
    – 수술과정 중에 대퇴와 관절구를 즉시 고정하는 것이 가능
    – 노인층 또는 골다공증으로 뼈의 강도가 저하된 대상자에게 적용

    비시멘트 방식
    – 관절구 표면에 구멍이 있는 보철을 사용
    – 보철은 구멍이 있는 표면 위로 골세포가 성장하여 서로 얽힘으로써 자연적인 접착이 이루어짐
    – 수술 후 수 주 동안 체중부하를 제한해야함
    – 활동적인 젊은 층이나 체중이 많이 나가는 대상자에게 적용

    수술 중의 노출방식
    수술적 접근은 (1)전측면, (2)측면, (3)횡전자, (4)후측면 으로 분류
    (1) 전측면
    1. 대상자를 수술대 위에 앙와위로 눕게 한다.
    2. 수술받을 고관절을 외회전과 동시에 신전시키고 무릎은 굴곡시킨다.

    (2) 후측면
    1. 대상자를 옆으로 눕게 한다.
    2. 수술받을 고관절을 내회전과 동시에 굴곡시키고 내전되게 한다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • 무릎관절증 성인간호학 실습 케이스스터디(TKR환자) 간호과정 3개 포함/ A+인증

    목차

    Ⅰ. 서론
    1. 연구의 필요성 및 목적

    Ⅱ. 본론
    1. 문헌고찰
    2. 간호사례

    Ⅲ. 참고문헌

    본문내용

    1. 연구의 필요성 및 목적
    무릎관절증은 무릎에 염증이 발생하는 모든 질환을 말한다. 건강보험심사평가원의 통계에 따르면, 2010년 222만 331명이던 무릎관절증 환자가 매년 꾸준히 증가해 2018년에는 295만 6740명을 기록했다. 2018년을 기준으로 환자의 성별을 살펴보면 여성이 약 70.3%(207만 7327명), 남성이 약 29.7%(87만 9413명)를 차지해 여성 진료 인원이 남성보다 2배 이상 많다는 사실도 알 수 있다. 여성에게 호발하는 이유는 폐경 이후 골밀도가 낮아지면서 관절과 주변의 근육이 약화돼 무릎관절증에 걸릴 확률이 상당히 높아진다. 하이힐과 같이 굽이 높은 구두를 신거나 집안일을 하며 쪼그려 앉는 등 생활습관도 무릎에 무리를 주기 때문이다.
    또한 무릎관절증은 50대 이상의 연령의 환자가 전체의 약 91.3%를 차지하는 질환이다. 우리나라는 현재 고령화 사회로 아래 그래프를 보면 중위연령이 지속해서 상승하고 있으며 50대 이상의 인구가 늘어남에 따라 무릎관절증을 겪게 되는 인구가 늘어날 것이다. 무릎관절증은 우리나라에 흔히 발생하는 질환으로 자리를 잡게 될 것이다. 이에 따라 우리는 무릎관절증이 어떤 질환인지 잘 알아야 하며 예방하기 위해 노력해야 할 것이다.

    본론
    1. 문헌고찰
    1) 무릎관절증
    (1) 정의
    무릎관절증(gonarthrosis)이란 무릎에 염증이 발생하는 모든 질환을 포괄하는 말로 슬관절의 통증과 기능장애를 일으킨다. 쉽게 말해 우리가 흔히 아는 퇴행성 관절염도 여기 포함된다. 무릎관절염의 증상이 나타나고 X-ray 상으로 관절염의 징후가 나타난다면 이는 무릎관절염이라는 진단을 내리게 된다. 하지만 무릎관절염의 증상만 나타나고 검사상의 징후가 나타나지 않는 경우 무릎관절증이라는 진단을 내리게 된다. 이때 X-ray에서 볼 수 있는 무릎관절염의 징후는 보통 무릎 사이의 간격과 골학적 변화이다.
    무릎관절증은 일차성 무릎관절증과 이차성 무릎 관절증으로 나눌 수 있다.

    출처 : 해피캠퍼스