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  • [여성]vSim 양수파막에 관한 간호진단 2개, 간호과정 2개

    목차

    없음

    본문내용

    간호진단 1. 양수파막과 관련된 감염 위험성

    간호사정
    (객관적 자료)
    임신 39주차, 6시간 전에 진통 때문에 입원함.
    입원 당시 개대 4cm, 소실 100%, -1진입
    3시 30분 양막파열이 일어남.
    여전히 개대 6cm, -1 진입
    crown 모습을 보임.
    비재호흡 산소 마스트로 10L/min의 O 제공됨.
    엉덩이 밑 방수패드가 거의 다 젖음.

    (주관적 자료)
    “양수가 흐르는 것 같아요”
    “엉덩이 밑에 패드가 다 젖은 것 같아요”
    “밑에 한번 확인해주세요“

    간호 단기목표
    : 출산할 때까지 감염이 일어나지 않을 것이다.

    간호계획
    진단적 계획
    1. 활력징후를 2시간마다 측정하고 고체온 시 보고한다.
    2. 양수의 누출여부, 색, 양, 냄새, 양상을 관찰하고 기록한다.
    3. NST로monitoring 하여 태아 심박수를 관찰하고 빈맥이 나타나면 보고한다.

    치료적 계획
    1. 환자에게 처지 및 간호를 행하기 전 또는 후에 손을 씻는다.
    2. 양수의 양상을 확인할 때 무균적으로 확인한다.
    3. 패드를 2시간마다 교환한다.

    교육적 계획
    1. 감염 관리에 대한 교육을 하고 스스로 설명을 할 수 있게 한다.

    (간호수행)
    진단적 계획
    1. 활력징후를 2시간마다 측정하고 고체온 시 보고한다.

    출처 : 해피캠퍼스

  • [아동] vSim Charlie Snow 간호진단 2개, 간호과정 2개

    목차

    없음

    본문내용

    <간호사정 Assessment>
    주관적 간호사정
    – “(발작 도중) 그르렁..그르렁”
    – “(발작 도중) 켁..켁”
    객관적 간호사정
    – 산호포화도 측정기를 계속 부착하고 있음.
    – 발작 전 SpO2 99%에서 발작 후 SpO2 83%로 측정됨.
    – 발작 시 구강에서 이물질이 나와 아동이 ‘그르릉’ 모습이 자주 관찰됨.
    – 발작 후 ABGA 결과 PO2 65mmHg (정상범위: 75-100mmHg) 측정됨.

    <간호진단 Nursing Diagnosis>
    발작과 관련된 비효율적 기도 청결

    <간호목표 Nursing Evaluation>
    단기: 2일 내로 발작 시 보호자가 대상자를 측위로 눕힐 것이다.
    장기: 퇴원 시까지 발작 후 대상자의 SpO2가 95% 이상으로 측정될 것이다.

    <간호계획 Nursing Plan>
    진단적 계획
    1. 활력징후를 4시간마다 측정한다.
    2. 산소포화도 측정기를 부착한다.
    3. 발작 증상을 사정한다.

    치료적 계획
    1. 발작 직후에 흡인을 예방하기 위해 suction을 시행한다.
    2. SpO2 95%까지 비재호흡마스크로 O2 12L/min 주입한다.

    교육적 계획
    1. 보호자에게 아동이 발작 시 옆으로 눕힐 것을 교육한다.
    – “구강 내 분비물이 기도로 흡인되지 않게 아동의 고개를 옆으로 돌려야 합니다.”

    출처 : 해피캠퍼스