목차
1) 일반적 정보
2) 병력
(1) 주증상
(2) 현병력
(3) 과거력
3) 사례환자의 질병에 대한 학습: 경추의 골절
정의
원인 및 병태생리
증상
진단
치료 및 간호
4) 건강사정 (OO/OO에 시행함)
(1) 활력징후
(2) 의식
(3) 영양
(4) 배설
(5) 피부
(6) 의사소통
(7) 감각기능
(8) 반사 기능
(9) 운동
(10) 수면
(11) 정서
(12) 인지/지각
(13) 지지 체계
5) 중환자 상례 기록 요약 : 정상 기준보다 높은 수치는 빨간색으로 표시
6) 임상검사 : 정상 기준보다 높은 수치는 빨간색으로 표시 / 정상 기준보다 낮은 수치는 파란색을 표시
7) 영상 검사 및 특수 치료
8) 약물
9) 간호과정
(1) 간호진단 목록
(2) 간호과정
본문내용
(1) 주증상
– 입원 시: 기도 내 다량의 분비물을 스스로 배출하지 못하여 T-tube training을 위해 입원함
– 현재: 가래를 동반한 기침, 수포음 청진, 소변량 감소(총 275mL/일, 2~3회/일), Hypotonia(근긴장 저하) 및 Atrophy(근위축증) 나타남, 기동력과 일상 활동 의존 정도는 Ⅳ로 나타남
(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
– OOOO.OO.OO. 대상자는 조수석 뒷자리 탑승자로 차량 전복 사고가 발생해 구급차로 본원 응급실에 내원함
– OOOO.OO.OO. C1 Fx(Type Ⅲ), C5 Fx(Body, Lt. TP) 진단받고 보존적 치료 시행함
– OOOO.OO.OO. Tracheostomy(기도절개술) 및 PRG(경피적 위루술) 시행 후, 보호자 금전적 문제로 요양병원으로 전동함
– OOOO.OO.OO. 외래로 보행 운동을 위해 재활 치료받음
– OOOO.OO.OO. 요양 병원에 있다가 T-tube training(기관절개관 트레이닝)을 위해 본원 병동으로 입원함
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 중환자실 입실 전까지의 경과
OOOO.OO.OO.
– 경추 골절로 인한 보존적 치료를 위해 경추 보호대 중, stifneck(Laerdal) collar를 적용함
– 호흡음 사정 결과, 수포음(Crackle)이 들림
– 호흡 유지를 위해 기관절개관을 통해 FiO2 30%(O2 2L/10min) 산소를 공급함
– 객담을 동반하며 기침하는 모습이 관찰됨
– 만성 신부전으로 인해 화/목/토요일마다 각 회당 4시간씩 혈액 투석하며 헤파린 요법 병행함
– 소변량 총 300mL 이하, 2~3회/일으로 적게 나타남
출처 : 해피캠퍼스
답글 남기기