목차
1. 대상자 기초자료 수집
2. 신체검진
3. 대상자 질병 case study
4. 진단적 검사
5. 대상자의 약물요법
6. 간호과정 및 참고문헌
본문내용
(1) 현병력
○ 과거력
환자 김ㅇㅇ 님은 M/64 이며, 2024/01/31 지속되는 혈변의 원인을 파악하기 위해 이전 병원에서 검사받음. EGD(duodenitis), CVS(ulcerative mass AV 20 m) 결과 도출되어 추가 검사(w/u)를 위해 외래를 통해 2/13 NCC로 오게됨. r/o S-colon Ca staging w/u, CVS( S-colon cancer), A-CT(about 1.7cm enhancing lesion in R-S colon) 로 sigmoid colon cancer T3N2 3기 진단받아 LAR OP(3/14)위해 (3/12) 입원함. HTN 있으며 aspirin 및 확인되지 않는 중국산 약물 복용 중. 가족력, 알레르기 및 흡연력 없음.
○ 입원일- 사정 전
[3/12-3/13]
입원 시 v/s 155/102mmHg-75회/min-16회/min-36.3℃이며 주호소 증상은 없음. 확인되지 않은 중국산 약품은 복용하지 말 것을 대상자에게 설명함. 수술 준비를 위해 영양음료, 물, 이온 음료만 섭취할 것을 알림. 하제 투여하여 장 준비 및 시술 부위 제모로 피부 준비 완료. 3단 호흡기로 심호흡 연습 교육함. 3/13 전날 하제 복용 교육 했으나 “장준비약은 더 안먹어도 되죠?” 라며 지식부족 모습 보임. LAR 수술 예정으로 NPO 진행. 물 포함 금식임을 대상자에게 설명함.
○ 사정당시
[3/14]
Lap. LAR POD#0 으로 수술 직후 스스로 움직이기 어려워 체위 도움. 낙상 점수 11. 수술 부위 oozing 없음. O2 3L/min nasal prong 적용 후 심호흡 교육, 기침, 체위 교육함. IV PCA 적용 후 사용방법 및 부작용에 대해 교육함. NPO 진행 중이었음. 기존 복용하던 혈압약을 먹지 못해 혈압이 올라갈까 불안해하여 혈압이 158/106까지 상승하여 심호흡 및 안정을 취한 뒤 재측정 결과 V/S 148/97mmHg-78회/min-17회/min-37.0℃ 나옴.
출처 : 해피캠퍼스
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