목차
1. 일반사항
2. 간호력
3. 신체사정
4. 진단검사
5. 약물
6. PBL
7. 간호과정
본문내용
1. 일반사항
간호력
이름
손OO
성별 / 나이
M/73세
사정일
23.10.30
정보제공자
본인
입원일
23.10.27
일반사항
직업
기술직
교육 정도
–
종교
무교
결혼 여부
기혼
가족구성원
배우자, 아들
경제상태
–
주보호자
배우자
건강정보
기본 신체정보
체온: 36.6°C 맥박: 59회/분 호흡: 20회/분 혈압: 146/80mmHg
신장: 165cm 체중: 62.5kg BMI: 22.96kg/ 혈액형: A형(+),
주호소
chest discomfort
의학적 진단명
Aneurysm, abdominal aorta
발병 시기 및 경과
내원 보름 전, 복부의 박동성 종괴 만져져 local 내원, 큰 병원 진료 권유 받아 타병원에서 aorta 3D CT상 11cm abdominal aortic aneurysm 소견 관찰되어 수술적 치료 권유받아 본원 ER통해 내원
<과거력>
–
<투약력>
–
입원경유
☑ER ☐ OPD
이동방법
☑ 도보 ☐ 목발 ☐ 휠체어 ☐ 눕는차 ☐ 기타
2. 간호력
1.과거 병력 및 입원 전 복용약
당뇨병
□있음 ■없음
종양
□있음 ■없음
고혈압
□있음 □없음
결핵
□있음 ■없음
간염
□있음 ■없음
기타 질환력
□있음 ■없음
입원 전 복용약
■있음 □없음
입원 경험
□있음 ■없음
수술 경험
□있음 ■없음
알러지
□있음 ■없음
최근 예방접종
□있음 ■없음
가족병력
□있음 ■없음
2.의식 및 심리적 상태
지남력
시간 ■있음 □없음 장소 ■있음□없음 사람 ■있음□없음
의식수준
alert
의사소통
가능
정서상태
안정
3.영양상태
식이습관
없음
식사량 변화
없음
편식
없음
식욕변화
없음
연하곤란
없음
출처 : 해피캠퍼스
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