목차
1. History Taking
2. Physical Examination(신체검진)
3. 임상소견 및 진단검사, 투약, 처치
4. 간호과정
본문내용
자료수집일 2019.1.21~2019.2.1 실습병동 45병동 정보제공자 환자
일반적 사항
이름 김** 성별 Female 나이 32
의학진단명 pressure sore, both ischium
결혼상태 미혼 교육수준 대학교졸업 직업(현재/과거) 방과 후 교사(교회에서 봉사)
종교 기독교
경제상태 (중) 보험: 의료보험 ∨ 의료보호 기타
Part I. History Taking
가. 현재 주 호소 (chief complaints) –
– 현재 가장 불편한 점(주 증상)은 무엇인가?
특정 position을 유지하는데에 대한 어려움으로 간헐적인 팔 저림, 복부 소양증
– 이 증상은 언제 처음 나타났는가?
입원 후부터. 와위 욕창 때문에 계속 엎드려 있어야하는데 힘듦.
– 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
입원 후, position 유지한 후로부터 하루에 5번이상 간헐적으로 저리고, 배가 간지러움.
– 어느 경우 더 악화되는가?
특별히 더 악화되는 경우는 없음. 한 자세로 계속 있어야하니 악화의 소지랄 것이 없음.
– 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 결과는 어떠했는가?
하체는 움직이면 안 돼서 상체만 팔로 지지해서 들었다가 놓는 방법이 유일하여 이 방법을 사용하고 있음. 또한 엎드려 있을 때 팔로 지지하다보니 팔이 저리면 팔을 위나 옆으로 뻗음. 완전히 괜찮아질 증상완화 방법은 찾기 어렵다고 느낌.
나. 현병력
입원당시 pt가 호소한 주 호소내용. 감기 열처럼 신체에 열감이 느껴짐
입원일 2019-01-04 진단명 pressure sore, both ischium
출처 : 해피캠퍼스
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