목차
1. 환자안전사건 사례
2. 문제점 분석
3. 기관의 문제 해결방법
4. 대안과 자신의 의견
5. 참고문헌
본문내용
12월 19일 오전 9시 58분쯤 72세(사고당시) 여성인 대상자는 미다졸람 4㎖를 주사 받은 후 오전 10시 1분쯤부터 10분쯤까지 약 9분간 내시경 검사를 시행하였다. 5분 후인 오전 10시 15분쯤 침대에 누운 채 회복실로 이동했다. ‘진정 후 퇴실평가’항목에서는 검사 직후 대상자는 혈압 120/80mmHg, 산소포화도 95%, 호흡저하, 오심, 구토 등의 이상 증상이 없으며 의사전달이 가능한 상태라고 기재되었다.
회복실 침대는 다리가 회복실 벽을 향하고 머리가 회복실 통로를 향하도록 배치되어 있었으며, 침대 옆 부분의 난간은 올리고, 침대 바퀴를 고정했다. 그러나 10시 20분쯤 의식이 충분히 회복되지 않은 대상자는 머리가 위치한 침대 앞쪽방향으로 베개와 함께 침대에서 떨어졌다. 낙상사고 직후 병원의 의료진은 대상자를 응급실로 이송하여 경추 CT 검사를 시행한 결과 7번 경추 골절 등의 경추손상이 의심
출처 : 해피캠퍼스
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