목차
1. 임상자료수집
– 진단명, 입원사유, 과거력, 주호소
– 검사실 자료(Lab 수치)
– 영상의학 및 기타 검사자료
– 투약력
– 알레르기/통증
– 치료
– 식사/수분섭취
– 정맥 수액
– 배설
– 활동
– 신체사정 자료: 활력징후
– 근골격계
– 심혈관계
– 호흡계
– 위장관계
– 피부와 상처, 욕창기록
– 눈, 귀, 코, 목
– 정신, 사회 문화적 사정
2. 비정상 자료목록
– 주관적 자료 및 객관적 자료
3. 환자문제 초안
4. 간호진단 목록(5개)
5. 개념도
6. 간호계획, 수행, 평가(3개)
본문내용
간호진단 1. 기도의 만성염증과 관련된 비효과적 호흡 양상
간호진단 2. 호흡곤란 및 기력저하와 관련된 활동 지속성 장애
간호진단 3. 보행의 어려움 및 지식부족과 관련된 낙상 위험성
간호진단 4. 식욕부진 및 삼킴 장애와 관련된 영양불균형의 위험
간호진단 5. 고령, 부동, 영양 불균형과 관련된 피부 통합성 장애
<중 략>
비정상 자료 목록(Abnormal data list)
* 주관적 자료
S1. (“식사 조금만 더 하세요.”) 환자: “잘 넘어가지를 않아.”
S2. 환자: “밥을 잘 못 삼키겠어. 죽으로 바꿔줘.”
S3. (“난간 계속 올려두셔야 해요.”) 환자: “에이, 괜찮아. 올려두면 답답해.”
S4. (“눈이 아프지는 않으세요?”) 환자: 아프지는 않고 좀 뿌옇게 보여. 눈곱도 많이 끼고.”
S5. 환자: “다리가 많이 부었어.”
S6. (검사 다녀와서 SatO 83~4% 측정됨. “환자분 지금 숨차세요?”) 환자: “응, 좀 숨 차. 검사 갔다오면 숨쉬기가 좀 힘들어.”
* 객관적 자료
O1. 과거력: AF, CHF, COPD, DM, Asthma, colon cancer(2007)
O2. 고령의 나이: 83세
O3. 1주일 전부터 발생한 dyspnea, 3일전부터 악화되어 내원함.
O4. 진단명: Chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation moderate
O5. 주호소: DOE(+), Wheezing(+), 빈호흡(+-), both arm, leg edema(+), abdomen distension(+), hearing difficulty(+), hematuria(+)
출처 : 해피캠퍼스
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