성인실습 담석증 간호진단 5개/간호과정 3개(급성 통증, 비효율적인 호흡양상, 감염위험성)

목차

Ⅰ. 간호력
Ⅱ. 신체검진
Ⅲ. 검사소견
Ⅳ. Problem List
Ⅴ. 우선순위
Ⅵ. 간호진단 및 간호과정의 적용

본문내용

Ⅱ. 간호력 (서술 또는 V표 하시오)

성명: 허00
성별: F
연령: 79세

학력: 초졸
경제수준: 중
종교: 무
입원일자: 22.05.02
입원경로: ER
정보제공자: 본인, 아들
진단명: GB Stone
키: 141.9 cm
체중: 47.2 kg

(1) 입원과 관련된 정보
□ 활력징후 : 입원 당시
체온(BT) : 38.2 °C 호흡(R): 20 회/분
맥박(P) : 76 회/분 혈압(Bp): 150/100 mmHg

□ 현병력
① 발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지 상황

→ 2022.05.02. 복부통증, 고열로 응급실 방문한 상태

② 병원 도착 시 상태

→ 복부 초음파검사를 통해 담석증을 확인, 복통과 고열로 무기력한 모습이 관찰됨

③ 병원 도착 후부터 현재까지 경과(얼마나 자주 나타나고 지속되었으며, 어떤 경우가 더 악화가 되고, 증상완화를 위한 해결책은 무엇이며 그 경과가 어떠했는가?)

→ 응급실 내원 후 복부통증에 진통제를 처방, 이후 통증이 완회되었다고 말함

④ 현시점에서 주 호소

→ “배가 너무 아파서 힘들어요.”

<중 략>

Ⅶ. 간호진단 및 간호과정의 적용

진단
외과적 절개와 관련된 급성통증
목표
단기 목표
대상자는 7일 이내에 NRS 통즘 점수가 3점 이하로 유지될 것이다.
장기 목표
-대상자는 3일 이내에 NRS 통즘 점수가 7에서 3이하로 줄어들 것이다.
-대상자는 3일 이내에 통증이 경감되었다고 말로 표현할 수 있을 것이다.
계획
간호 계획
진단적
1. 활력징후를 수술 후 15분마다 4번, 30분마다 2번, 1시간마다 1번 사정할 것이다.
2. 통증 정도와 양상을 NRS 사정도구로 하루에 1번 사정할 것이다.

출처 : 해피캠퍼스