[A+ 여성실습 자료] admission & progress note 보고서

목차

1. Admission note
1) C/C = Chief complaint (주호소)
2) EDC = Estimated Day of Confinement (출산예정일)
3) Parity (출산력)
4) P/I = Present illness (현병력) 입원목적
5) P/H = Past History (과거력)
6) LMP = last mestrual period (마지막 월경일)
7) S/H = Social History (사회력)
7) S/H = Social History (사회력)
9) ROS = Review of system (체계별 문진)
10) P/E = Physical examination (신체검사)
11) 통증평가
12) 위험도 평가
13) IMP = Impression (예비진단)
14) GOAL (목표)

2. progress note
1) 2022.1.28. (HD#1)
2) 2022.1.29. (HD#2)
3) 2022.1.30. (HD#3)
4) 2022.1.31. (HD#4)
5) 2022.2.1. (HD#5)
6) 2022.2.2. (HD#6)
7) 2022.2.3. (HD#7)
8) 2022.2.4. (HD#8)
9) 2022.2.5. (HD#9)
10) 2022.2.6. (HD#10)
11) 2022.2.7. (HD#11)
12) 2022.2.8. (HD#12)
13) 2022.2.9. (HD#13)
14) 2022.2.10. (HD#14)
15) 2022.2.11. (HD#15)
16) 2022.2.12. (HD#16)
17) 2022.2.13. (HD#17)

본문내용

1) C/C = Chief complaint (주호소)▶ Vaginal Bleeding = 질 출혈

2) EDC = Estimated Day of Confinement (출산예정일)
▶ 2022년 4월 6일

3) Parity (출산력)
▶ G – T – P – A – L2 – 1 – 0 – 0 – 1

4) P/I = Present illness (현병력) 입원목적
▶ 상기자 현재 Pregnancy(임신) 30weeks(주) 2days(일)로 ㅇㅇ병원에서 f/u중 갑작스러운 vaginal bleeding(질 출혈)이 있어 연고지로 인해 본원에 transfer(전원)하여 admission(입원)함.

5) P/H = Past History (과거력)
▶ 부인과 병력 (-), 성병 (-), 고혈압 (-), 당뇨 (-), 간염 (-), 암 (-), 폐결핵 (-),간질 (-), 정신질환 (-), 풍진 (-), 바이러스병 (-), 정맥염 (-), 심장질환 (-), 내분비질환 (-), 폐질환 (-), 콩팥질환 (-).

6) LMP = last mestrual period (마지막 월경일)
▶ 2021년 6월 28일

7) S/H = Social History (사회력)
▶ 음주 (-), 흡연력 (-), 직업: 주부

8) F/H = Family History (가족력)
▶ 결핵 (-), 성병 (-), 당뇨 (-), 고혈압 (-), 선천성 기형 (-), 심장질환 (-), 유전질환 (-).

9) ROS = Review of system (체계별 문진)
▶ fever(열) / chill(오한) (-/-)
▶ Headache(두통) / Dizziness(어지러움) (-/-)
▶ Cough pain(기침 시 통증) / sputum(가래) (-/-)
▶ abdominal pain(복통) / Hunger pain(공복통) (-/-)
▶ Chest pain(흉통) / Dyspnea(호흡곤란) (-/-)

출처 : 해피캠퍼스