목차
1) 일반병동 자료사정
2) 간호과정(공통)
본문내용
1) 일반병동 자료사정
이 름 천○○ 연 령 56세 성 별 F
입원일 2023년 08월 29일 사정일 2023년 08월 29일 정보제공자 자녀(딸)
의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis)
1) Myelopathy in diseases classified elsewhere
2) Dissection of aorta, unspecifiedsite
1. 입원상태 및 병력
1) 입원 경로: 외래 ∨ 응급실 기타
2) 입원방법: 보호자부축 휠체어 ∨ 이동차 걸어서 기타
3) 입원시 동반자: 가족 ∨ 친구 기타
4) 활력징후: 혈압 98/38mmHg 체온 36.5 맥박 106회/분 호흡 15회/분
5) 신체계측: 체중 42kg 신장 155cm
6) 입원동기와 주증상: 상기 56세 여자환자 known HTN, dissection of aorta(23/04/14), 반코마이신 내성, AKI(2021.05)인 분으로 both L/E(lower extremity 하지) weakness 호소하며 집중치료 위해 adm.
7) 과거병력: HTN(2022~PO), graft interposition of ascending aorta(상행 대동맥 이식술, 2023.04.24)
8) 가족병력: －
<중 략>
2) 간호과정(공통)
간호진단1.(8/30 9am) 좌하엽의 허탈 및 삼출물과 관련된 비효율적 호흡양상
간호사정
주 관 적 자 료
● (8/29 3pm) “숨 쉬는 게 힘들어요.”
● (8/29 5pm) “새벽부터 계속 그르렁거리네..”
출처 : 해피캠퍼스
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