목차
Ⅰ. 내원 동기(사고원인, 증상 발생 시간 등의 경위)
Ⅱ. 환자사정
1. 응급실 도착 당시 주호소:
2. 사고 및 발병에서 응급실 도착까지 처치 내용(first aids)
3. 병력(과거력, 현병력, 음주 및 흡연습관 등)
4. 통증 사정
5. 신체검진(P/E, 응급실 차트 참조해서 기록)
6. 응급검사 소견(종류, 목적, 정상범위, 결과, 판독)
Ⅲ. 응급실 진단명
Ⅳ. 치료 및 처치
Ⅴ. 환자 경과
Ⅵ. 증상 및 치료내용 분석
Ⅷ. 참고문헌
본문내용
1. 내원 동기(사고원인, 증상 발생 시간 등의 경위)
-1월 Rt. temporal area 쪽에 소뿔에 부딪혀 꿰맨 과거력.있고, 내원 일주일 전부터 다리에 힘 빠지는 느낌 들어서 금일00병원에서 시행한 B-CT상 T-SDH 소견을 보여 입원함
내원1주전 S/D하여 경과관찰하던중 내원일 both leg waeknss있어 00병원 내원하여 시행한 B-CT상 T-SDH인상하 f/e위해 전원됨
2. 환자 사정
1. 응급실 도착 당시 주호소: Both leg weakness
2. 사고 및 발병에서 응급실 도착까지 처치 내용(first aids): 내원1주전 S/D하여 경과관찰하던중 내원일 both leg waeknss있어 00병원 내원하여 시행한 B-CT상 T-SDH인상하 f/e위해 전원됨. m/s alert 하고 양 상하지 근력 G5/5 5/5 소견 보이고 있으며 응급실에서 시행한 B-CT 상 T-SDH on Rt. F-T-P area 소견 보이고 있음.
3. 병력(과거력, 현병력, 음주 및 흡연습관 등):
· 과거력: 1) HTN, HCC
2) Alcohol/Smoking (-/-)
3) Op.Hx.(-) : HCC로 partial lobectomy, cholecystectomy (2012, ), 고주파절제술(2022, 본원)
· 현병력: 상기환자 1월달 Rt. temporal area 쪽에 소뿔에 부딪혀 꿰맨 hx. 있고, 내원 일주일 전부터 다리에 힘 빠지는 느낌 들어서 금일 00병원에서 시행한 B-CT상 T-SDH 소견을 보여 본원 응급실 내원
5. 신체검진(P/E, 응급실 차트 참조해서 기록):
– 키: 168cm / 몸무게: 70kg
– 입원 시 v/s: [BP: 150/90 P: 92 R:22 BT: 36.8℃ Sp02: 97%]
– 일반상태:1. Mental state : Alert
출처 : 해피캠퍼스
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