목차
1. 간호력(Nursing History)
2. 질병에 대한 기술(Description of Disease)
3. 대상자의 간호과정(Nursing Process for this case)
(1) 생식기 건강문제를 가진 여성의 간호사정
(2) 임산부/산모/생식기 건강문제를 가진 여성 공통 사정
(3) 활력징후
(4) 대상자의 진단적 검사Ⅰ
(5) 대상자의 진단적 검사Ⅱ(영상검사, 특수검사 등)
(6) 약물치료
4. 간호과정(Nursing process)
(1) 의미있는 자료 분석을 통한 간호문제 도출
(2) 간호문제 목록 (우선순위에 따라)
(3) 간호진단과 간호계획
5. 참고문헌
6. 실습 일지
7. 성찰일지
8. 임상실습에 대한 학생 자가 평가
(1) 핵심간호수행능력 Checklist
(2) 실습자가 평가표
본문내용
■ 이 름(Name)
OOO
■ 성(Sex)
Female
■ 나 이 (Age)
71세
■ 음주력
X
■ 결혼여부
기혼
■ 흡연력
X
■ 교육정도
고졸
■ 주호소
Both wrist pain, Head trauma(Rt.)
(양쪽 손목 통증, 우측 두부외상)
■ 발 병 일
22.06.17 05:10am
■ 입원일시 및 현병력(Date of Admission)
22.6.17 새벽 자전거를 타다가 정지한 상태에서 넘어지며 C.C 발생하여 ER, OPD Tx후 수술을 위해 6.19에 내원함
■ 진단명
(Medical Diagnosis)
Fracture of lower end of radius unspecified,closed
(폐쇄적이고 불특정한 노뼈의 하단부 균열)
■ 수술명/일시
OR/IF(사지골절관혈정복술)-복잡-전완골(요골)/22.6.20
■ 과거력
-골다공증(2013)
■ 수술력
-Lt ACL & Meniscus OP(2008)(좌측 전십자인대&반월상연골 수술)
-Both cartaract OP(2021) (양측 백내장 수술)
■ 질병진행과정
(Process of Disease)
6월 19일(HD#1)
17:12pm에 입원하여 간호정보보사 및 입원생활 안내,통증정도를 평가했으며 유착방지제,라이넥.징크에스 비급여 설명 후 동의서를 받음. 19:00pm 익일 수술 예정으로 자정이후 금식을 설명함 Rt parietal lobe hematoma 양상은 처음 다쳤을 때보다는 호전상태라고 환자가 언급함
19:30pm Both wrist pain 호소하며 NRS 점수 5점 측정되어 prn TMD(트리마돌)+N/S 100 IVS inj하고 파제톤 AST 실시하여 Negative 확인함
20:51pm V/S stable하나 D/Z양상 있다고 하며 움직일시 특히 더 그런 것 같다고 함. 이동시 낙상주의 관련 설명과 일어날 시 천천히 일어나도록 설명함
출처 : 해피캠퍼스
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