A+ 기본간호학1 사례보고서

목차

1. 일반적 자료
2. 주관적 자료
3. 객관적 자료
3. 사례 분석
4. 스터디 플랜 (간호문제, 간호문제 원인, 간호문제 해결방법, 자료조사방법)
5. 간호진단
6. 간호사정(주관적 자료 3개, 객관적 자료 6개)
7. 간호계획 (간호목표, 간호계획 및 이론적 근거 9개)
8. 간호중재 10개
9. 참고문헌

본문내용

등록번호
1407○○○○○
입 원 일
2020.4.20.
성 명
이○○
정보제공
본인
연 령
65세
과 별
호흡기내과
성 별
여
주호소
“열이 나고 숨이 차요”
“소변이 볼 때 찌릿찌릿하게 불편해요”
“배액주머니에서 냄새가 심하게 나요”
진 단 명
Pneumonia, UTI, rectal cancer
입 원 경 로
이동운반차로 응급실
병동도착시간
2020.4.20. 08:30
증상
fever, general ache, dyspnea, nausea, vomiting, diarrhea
입원동기
상기환자는 2020년 4월 14일 경부터 열이 나고 온몸이 아프기 시작했고, local 방문하여 5일 가량 감기약 복용하였으나 증상은 나아지지 않았고 고열은 지속되었다. 4월 20일 새벽 열이 38도 이상으로 측정되며, 장루 주위 피부에서 고름이 배출되고 지속적으로 통증 호소하여 ER통해 내원함.
활력징후
BP: 80/50, PR: 92, RR: 30, BT: 38.3, SPO2: 88%
과거병력
10년 전 DM 진단, 5년 직장암으로 수술 후 장루 유지함.
투약상태
약물 : Glimel 1mg 1T AC 복용 중 ◼ 최종투여시간 : 어제 아침
신장/체중
155cm/45kg
흡연
NO
음주
소주 0.5병/1회, 1회/주
onset
내원 5일 전
통증
NRS 8점
pupil
both, 3mm/3mm prompt
의식
혼돈
motor
Lt. side(3/5), Rt. upper(3/5), Rt. lower(3/5)
가족력
모: HTN(+), colon cancer(+)

출처 : 해피캠퍼스