목차
1. 일반사항
2. 건강력
3. 과거/현재 산과력
4. 분만기록
5. 신생아 사정
6. 약물
7. 기능적 건강양상에 대한 간호사정 (환자 면담 내용, I/O 데이터 등) 및 건강양상 사정 자료 분류
8. 산욕기 매일 사정 기록지
9. 문제요약
10. 산욕기 산모교육 계획표 (제작 팜플렛의 내용 일부 가려져 있습니다.)
11. 신체사정 도구
12. 간호과정 보고서
13. 참고문헌
본문내용
1. 산전기록
1) 마지막 월경(LNMP) 2021. 03.05.
분만 예정일(EDC): 2021. 12. 06.
첫 태동시기: 15주
2) 임신기간 중 문제점이 있었는가?
갑상선기능저하증->씬지로이드 0.05mg 자가약 복용 (분만 후부터 복용 중단함)
2. 분만 기록
제왕절개- 출산 시 재태기간 (IUP): 39wks +0 days
1) 분만 형태: emergency Cesarean section
– 제왕절개 이유: CPD (아두골반불균형)
-마취 방법: epidural (척추마취 L 4-5)
– 복부절개 형태: Low flap Cesarean section
-자궁절개 형태: pfannenstiel’s incision
– 실혈량: 1,000(ml)
-태반무게: 708(gm)
2) 진통 및 분만 과정 중에 문제점이 있었는가? 질식 분만 하려다가 CPD로 인해 응급 제왕절개술 실시함
5) 산전진찰기록을 근거로 하여 종합적인 소견을 서술하시오.
산전 진찰 결과, 대상자의 혈압과 태아의 심음은 정상 범위 내에 있으며 태아는 LOC, Vertex 상태이다. 입원 당시 38wks 6days로 당일 04:20에 PROM(premature rupture of membrane) 상황이었다. 또한 39wks+0, 두정위 이므로 질식 유도분만 시도하려 했지만, CPD(cephalopelvic disproportion)로 인해 station –2에서 더 이상 하강되지 않아 11/29 16:50에 emergency C/sec 시행하였다.
<중략>
Ⅶ. 기능적 건강양상에 대한 간호사정(2021. 11. 29. HOD#2, POD#0 21:00~및 익일 재진술)
1. 건강인지 – 건강관리 양상
1) 진통과 분만 경험에 대한 느낌은 어떻습니까? “너무 고통이 심해요.”
2) 현재 환경에 불편한 점은 무엇입니까? “병원 환경에 불편한 건 없어요.”
출처 : 해피캠퍼스
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