목차
1. 일반적 사항
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력
6. 간호력, 자료해석 및 문제 진술
7. 검사결과 (영상검사, 말초혈액검사, 자동화학면역검사 결과 및 분석)
8. 약물
9. 간호과정 보고서 (간호진단 리스트, 간호과정기록지)
10. 참고문헌
본문내용
Ⅰ) 일반적 사항
성명: KIM, 000000000 성별/연령: M/41세 Unit No. 27***17
입원일: 2021-09-23 입원경위: 외래 입원방법:도보
혈압: 140/89mmHg 체온: 37.7°C 맥박: 77회/분 호흡수: 18회/분
결혼상태: 기혼 교육수준: 대학교 졸업(법대) 직업: 변호사(과거), 목수(현재) 종교: 기독교
국적: 카자흐스탄
의학진단명: Malignant neoplasm of stomach, unspecified
입원동기: 2021.09 속쓰림 및 토혈증상있어 타병원에서 시행한 위내시경상 EGC 소견 보여 수술 위해 외래경유 입원함.
Ⅱ) 주호소
“위 수술하러 왔어요.”
Ⅲ) 현병력
(1) 발병일시: 2021년
(2) 발병부위: Stomach
(3) 기간
: 2021년 8월 13일 토혈로 인해 방문한 한림대춘천성심병원에서 EGCⅢ(Early gastric cancerⅢ) with bleeding
clot 소견 보여 9월 10일 아주대학교병원으로 전원 하였고, 9월 13일 Malignant neoplasm of stomach 확진 받음
(4) 특성: AGC(Advanced gastric cancer) Borrmann typeⅢ, greater curvature(middle thirds)위치
(5) 동반증상 및 징후: 오심, 미열
(6) 치료내용: TLDG(Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy) BillorthⅡ 시행함
Ⅳ) 과거력
(1) 과거 질병력: 없음
(2) 입원력 및 수술력: 맹장수술(1992, 카작병원)
(3) 알레르기: 새우 알레르기
(4) 예방접종: 안함
(5) 자가약: 없음
Ⅴ) 가족력
외조부/삼촌/숙모-위암 사망
모-당뇨병
Ⅵ) 간호력, 자료해석 및 문제 진술 (2021.09.28., HOD#6, POD#4)
출처 : 해피캠퍼스
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