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간호학생 : XXX 입 원 일 : 병원방문일 2021.11.24
입원일수 : 입원이 아닌 follow-up을 위해 몇 가지 사정을 한 후 결과를 알기 위해 병원을 방문한 것)
사 정 일 : 2021.11.24 정보제공자 : 본인, 아내
(1) 일반적 배경
이름 : Randy Adams 연령 : 28세 성별 : M 인종: 흑백혼혈
결혼여부 : O 교육정도 : – 종교 : 카톨릭
취미/특기 : – 습관(술/담배/마약 등) : – 알러지: –
직업(발병 전/발병 후) : 참전용사였음, 그 이후 직업은 사정할 수 없음
(2) 건강력
▶ 현병력 :
• 입원동기/입원경로(현재의 병이 어떻게 시작되어 발전해 왔는지 조사)
– 2주 전 교통사고를 당한 것에 대한 추적조사(follow-up)를 위해 다시 병원에 방문함, 신경과 의사와 심리과 간호사와의 만남을 통해 몇 가지의 사정을 한 후 결과를 알기 위함
• 주호소(chief complain)
– 입원당시 주 호소(주증상)
– PTSD를 가지고 있고 폭발에 노출됨에 신경인지장애의 문제가 있다고 예상되는데, 제일 먼저 최근 머리 부상을 회복하고 있는지의 여부에 대한 사정이 필요하다고 판단됨, 현재 활력징후는 체온 37도, 심박수 60회/분, 호흡수 16회/분, 산소포화도 99%, 혈압 115/80mmHg으로 측정됨
▶ 과거병력(발병시기, 발병과 관련된 주요사건, 입원력, 자살력/타살력, 타과질병력 등)
• 정신과적 과거력
– Randy는 참전용사였고, 교통사고로 뇌 손상을 입은 이후 그는 자신이 여전히 전쟁에 머물고 있다고 생각함.
출처 : 해피캠퍼스
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