목차
1. 일반 상태
2. 주요 질병상태
3. 신체 상태(일상생활 동작 수행능력)
4. 인지 상태
5. 의사소통
6. 가족 및 환경상태
7. 자원 이용
8. 주관적 욕구
9. 총평
10. 간호평가
본문내용
총평/확인
치아상태는 의치이시고 식사 시 문제점은 없으시므로, 식사도구 사용하시어 일반식을 잘 드시며 배설양상에는 정상임. 어르신께서는 과거병력은 치매, 고혈압, 요실금 있으시고, 뇌경색인하여, 0000년도 경에 쓰러진 적이 있으시어 서울에 있는 ○○○○○병원에서 2번 수술하신 전력이 있으심. 지금은 ○○○○○병원에서 약을 복용 중에 있으시며, 현재는 치매, 고혈압, 우울증, 요실금이 있으시며 요실금이 심해지시어 기저귀 착용 중에 있으심. 어르신께서는 일상생활에서 옷 벗고 입기,옮겨앉기,양치질하기,소변조절하기 활동에서는 부분도움이 필요하시며, 낙상위험이 높아 목욕활동에는 완전도움이 필요함. 거동을 하실 때는 스스로 거동을 하시지만 허리가 많이 구부려져 있어 부축이 필요하심. 어르신께서는 청취능력에는 정상적으로 들을 수 있고 의사소통은 모두 이해를 하시고 의사표현을 잘 하시며 발음 능력에는 정확하게 발음을 잘하심.
어르신께서는 자녀(8남)이시고 큰 자녀분과 동거 중에 있으시며 다른 자녀분들은 어르신 댁에 방문 및 전화로 안부 인사를 전하심. 어르신께서는 과거에 종교는 기독교이었으나, 지금 현재는 어르신은 종교가 없으시고 주 이용의료기관은 ○○ ○○병원이고 ○○시에 있는 ○○정신과에서 에 약을 처방을 받으시어 복용 중에 있으심. 어르신의 보호자님께서 어르신은 모든 일상생활이 가능하시지만 약을 드시고 있으시어 식사 후에 약 관리 활동 요청하셨고, 다른 어르신과 친해 질수 있도록 연계 활동을 부탁하심.
출처 : 해피캠퍼스
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