목차
Ⅰ. 서론
1. 의료사고 사례: 제주대학교병원 영아 의료사고 사망 사건
2. 의료사고 ‘환자우선 VS 의료인 인권 침해, 의료사고 특별법 및 수술실 CCTV의무화’
Ⅱ. 본론
1. <의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률 (약칭: 의료분쟁조정법)>
1) 제 1장 총칙
2) 제 2장 한국의료분쟁조정중재원
3) 제 3장 의료분쟁의 조정 및 중재
2. <의료법>
Ⅲ. 결론(본인의 의견)
IV. 참고문헌
본문내용
작년 3월 제주대학교 병원에서 투약오류로 인한 영아 돌연사 사망 사건이 발생하였다. 피해자 강유림양은 지난 3월 11일 코로나19 확진 판정을 받고 제주대학교병원에 입원하였다. 의사는 유림이의 상태가 악화되자 천식 발작 완화와 심정지 보조치료제로 쓰이는 ‘에피네프린 5mg’을 호흡기를 통해 흡입(네뷸라이저 방식)하도록 간호사에게 지시했다. 하지만 간호사는 처방된 에피네프린을 호흡기 투약이 아닌 유림이의 왼쪽 발등에 연결된 수액 줄을 통해 투여하여 정맥주사 방식으로 주입하였다.
– 에피네프린 과다 투여
에피네프린은 긴급 상황에서도 0.25ml를 넘지 않는 범위에서 희석해 천천히 넣어야 할 만큼 위험한 약무이다. 정맥주사 시 심실세동(심실이 무질서하고 불규칙적으로 수축하는 상태)이 발생하여 심장에서 혈액을 충분히 내보내지 못하게 되면서 여러장기에게 손상을 주게 된다. 특히 사지에 손상을 주게 되기에 신속하게 대처해야한다.
당시 유림이의 체중은 11kg, 투약 가능한 최대 용량은 0.11mg이었다. 5mg이 정맥 주사로 투입되면서 결과적으로 기준치의 50배 이르는 약물이 주입된 것이다.
이러한 투약사고에도 불구하고 약물을 주입한 간호사와 담당 간호사, 수간호사 3명은 의사와 병원에 알리지 않았다. 이를 모른 의사는 유림이가 급성 후두염으로 호흡곤란을 일으킨 것으로 보고, 에피네프린 2mg(네뷸라이저 방식)을 추가로 투여했다.
결국 아이는 제대로 된 응급처치를 받지 못해 사망하게 되었고, 아이가 사망한 지 2일 후 담당의사는 투약 오류사고를 파악하였고, 유가족들은 아이가 사망하고 일주일 뒤 이를 알게 되었다.
약물투여과정시 가장 중요하게 생각하는 것이 투약오류이다. 이러한 투약오류를 막기위해 간호대학에서는 5right라는 체계를 만들어 투약오류를 개선하고 있으며 투약전 개방형으로 환자의 이름을 묻고 환자팔찌와 대조하는 등 정확한 환자확인을 하여 투약사고를 예방하고 있다.
출처 : 해피캠퍼스
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