목차
1. 사정 기록
1) 개인 정보
2) Assessment
3) 환자의 상태
4) 기타
2. 개인 상담 일지
3. 개별화된 서비스 계획
본문내용
Assessment(병력, 일상생활, 사회기술, 직업재활, 욕구 등)
※외양/태도/행동
– 외양: 머리는 감지 않아 기름지고 쉰 냄새가 나며, 빗질하지 않은 헝클어진 흰색의 긴 머리임. 계절에 적적한 반팔 티를 입고 있음. 손톱과 발톱은 자르지 않아 매우 길었음. 배가 많이 나왔고 어깨가 구부러져 있고 벽에 기대지 않으면 가만히 앉아있지 못함. 발바닥은 각질이 많았음.
– 태도: 처음 질문을 했을 때는 눈을 마주치며 이야기를 하나, 대화 주제에 벗어난 사고이탈을 보임.
– 행동: 대화를 나눌 때 이야기가 길어지면 눈을 깜박이고 한 곳만 응시하면서 말하는 자동증이 나타남.
※주 호소:
– “돈이 없어”
– “쓰레기봉투 버리는 날짜를 몰라 못 버리고 있어”
– “머리를 감으면 점검하는 한 달 계획표 종이 잃어버려서 이번 달에 머리를 한 번도 감지 못했어.”
※과거 및 현병력
– 조현병
※입원사유:
– 행정입원
※주증상
– 환청이 들릴까 봐 전화선도 빼놓은 상태
– 사고과정에서 사고이탈을 보임.
※직업력: 무직
※대인관계:
– 현재 홀로 살고 있으며, 가끔 일요일에 교회에 감.
– 한 달에 2번씩 정신건강 복지센터 직원과 대화를 나누는 거 외에는 관계를 맺고 있는 사람이 없음.
출처 : 해피캠퍼스
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