ESRD 케이스 스터디 진단4개 과정4개

목차

Ⅰ. 간호력
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 날짜별 특이사항

본문내용

Ⅰ. 간호력
• 이름 : 김oo
• 성별 : 남
• 연령 : 50세
• 가족관계 : 기혼 (배우자: 이혼 / 자녀: 1 남 2 녀)
• 입원날짜 :
• 진단명 : ESRD (end stage renal disease)
• 신장 : 157cm, 체중 : 36kg
• 흡연력 : 15갑년
• 입원당시 피부상태 : 원만
• 의사소통 : 우울증으로 의사소통에 어려움이 있음.
• 식이양상 : hemodialysis DM diet으로 1600kcal를 처방받았지만 입맛이 없어 거의 먹지 못하고 있음.
• 수면양상 : 하루에 7~8시간 수면을 취했고 수면장애는 없음.
• 보조기구 : 지팡이, 휠체어.

Ⅱ. 병력
• 과거 병력
– 1991년 DM (sugar control이 되지 않음), HTN으로 진단.
– 09년 6월 ESRD 진단받았고 동정맥루 삽입 후 지속적으로 HD을 F/U.
– 2010년 10월 PSY에서 우울증 진단(oo병원)
– 2011년 6월 lacunar infarction으로 s/p stent insertion 치료(oo병원), 매주 월요일 마다 재활 치료를 받음.
– 2011년 6월 UGI bleeding d/t gastric ulcer진단(oo병원).
– 내원 4개월 전부터 지속적인 weekness 호소.
• 가족 병력 : 없음.
• 체중변화 : 19일: 36.7kg → 21일 36.4kg
• 배변양상 : 배변횟수 1~2회/1일,
배변장애-배변실금, 배뇨 장애-요실금(기저귀 착용)
• 신체기능에 대한 보조 정도 : 모든 신체기능에 대한 보호를 받음.
• CC : ‘욕창 때문에 아파요.’, ‘입맛도 없고 기운도 없어요’

출처 : 해피캠퍼스