목차
1. Clinical Data
2. Medical Diagnosis
3. Abnormal Data Lists
4. Data Clustering & Preliminary Diagnosis
5. Nursing Diagnosis
6. Nursing Plan/Intervention/Evaluation
7. 참고문헌
본문내용
사회정보
직업: 학생
교육정도: 고
종교: 무교
결혼여부: 미혼
경제상태: 중
입원정보
입원일시: 2022-06-06
입원경로: 응급센터
입원방법: 눕는차
병에 대한 인식: 무
주증상: headache, fever
입원동기: 기저력 없는 환자로 내원 2일 전부터 지속된 headache, fever로 본원 ER 내원 후 검사 후 이상소견 없어 귀가한 뒤 당일 두통 지속되어 다시 응급실 내원하여 adm.
과거력: 없음
입원 및 수술경험: 없음
가족력: 부-HTN
최근 투약 상태: 없음
건강습관
흡연: 무
음주: 무
활동: 완전 독립
수면상태
수면시간: 7(시간/일) 수면장애: 없음
활동상태
신체적 기형: 없다
보조기구: 안경
건강 상태
키: 176.0cm
체중: 64.0kg
피부상태: 정상
식욕: 보통
연하곤란: 없음
체중변화: 없음
욕창: 없음
호흡기계
호흡곤란: 없음
순환기계
부정맥: 없음
호흡곤란: 없음
부종: 없음
요흔: 없음
소화기계
식욕: 보통
소화불량: 없음
배변 양상: 정상 색깔: Normal 횟수: 1일 2회 양: Moderate
비뇨기계
양상: 정상 색깔: Yellowish 횟수: 4~6 회 정도/일
생식기 문제: 없음
월경: 해당없음
신경계
시력장애: 안경 착용
청력장애: 없음
신경근육: 이상없음
의식상태
의식수준: Alert
지남력: 사람 intact, 시간 intact, 장소 intact
의사소통: 원만함
정서상태: 적절
출처 : 해피캠퍼스
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