목차
1. 환자 안전 사건 사례
2. 문제점 분석
3. 기관의 문제 해결 방법
4. 대안과 자신의 의견
본문내용
[2005도 8980 판결] oo 대학병원의 정형외과 수련의 1이 정형외과 전공의 1의 지시를 받아 종양제거 및 피부이식수술을 받고 회복 중에 있던 피해자에 대한 처방을 함에 있어 근이완제인 ‘베큐로니움 브로마이드’를 투약하도록 하였다. 하지만 이 베큐로니움은 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 작용을 가진 마취보조제로서 수술 후 회복과정에 있는 환자에게는 사용되지 않는 약제일 뿐 아니라 호흡근을 마비시키는 작용을 하기 때문에 환자에 대한 인공호흡 준비를 갖추지 않은 상태에서는 사용할 수 없고 인공호흡 준비 없이 투약할 경우 피해자에게 치명적인 결과를 초래하는 약품이다. 이 베큐로니움은 그 이틀 전에 있었던 피해자의 수술에 사용되었던 약품으로서, 수술시에 투약된 실제 사용량과 수술 당일 전산 입력된 사용량의 차이를 메우기 위한 편법(착오로 인하여 실제 사용량보다 적게 입력되어서 후에 또 처방)으로 마취과 의사가 약제과와의 협의 아래 실제 투약함은 없이 수술 다음날의 처방 약품에 형식적으로만 포함시켜 둔 것인데, 전공의 1이 그 후 처방을 함에 있어 이와 같은 사정을 알지 못하고 단순히 전날과 동일한 내용으로 처방할 것을 수련의에게 지시하고, 이에 따라 수련의는 전산장치를 이용하여 전자처방을 내리는 과정에서 전날의 처방에 포함되어 있던 베큐로니움을 후속 처방에 그대로 이기함으로써 잘못 처방이 되었다.
간호사인 피고인은 위 약제를 인수한 후 그 약효나 부작용을 전혀 알지 못하였었음에도 그에 관해 아무 확인도 하지 아니한 채 정맥주사의 방법으로 피해자에게 이를 투약함으로써 그 즉시 피해자가 의식불명의 상태에 빠지는 상해를 입게 된 사실.
출처 : 해피캠퍼스
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