목차
I. 사례
II. 사례 분석
1, 원인
2. 간호전문직 표준과 법적 및 윤리적 기준
III. 예방 방안
1. 예방 지침
2. 예방 교육
IV. 참고문
본문내용
I. 사례
「수혈 사고, 혈액 잘못 꺼낸 뒤 투여…의료진 확인 못 해」
2016년 9월, 부산의 한 대형 병원에서 진모(77)씨에게 발생한 수혈사고는 다른 수술 환자를 위해 준비한 혈액을 냉장고에서 잘못 꺼내서 수혈하는 바람에 발생한 것으로 드러났다.
2시간 가량 걸린 수술이 끝나고 다음 수술을 준비하기 위해 간호사가 혈액 냉장고를 열어 본 후에야 실수를 알아차렸다. 하지만 B형인 진씨에게 이미 A형 혈액 200㏄가량이 들어간 뒤였다. 진씨는 이후 사고 이후 장기 기능이 떨어지고 의식까지 잃었다.
병원 관계자는 “이후 즉각 응급조치하고 다른 큰 병원으로 이송 조치했다”고 말했다. 3시간 만에 부산의 다른 대학병원으로 이송된 진씨는 수차례 혈액 투석을 받아야 했다. 이후 2017년 1월, 진씨는 수혈 부작용에 따른 다발성 장기 부전증으로 사망했다.
II. 사례 분석
1. 원인
◆ 수혈 전 2명의 의료인이 시행해야 하는 환자 확인의 절차를 생략했다.
출처 : 해피캠퍼스
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