목차
1. 간호사정도구
2. 약물
3. 미생물배양검사
4. 각종처치
5. 임상병리결과지
6. 방사선검사 및 기타검사
7. 간호진단
8. 간호과정
본문내용
간호진단
#1. 의식 저하와 관련된 비효과적 호흡 양상
#2. 두개내압 상승과 관련된 뇌의 조직 관류 장애 위험성
#3. 신체적 부동과 관련된 피부 통합성 장애의 위험
#4. 신기능 저하와 관련된 배뇨장애
#5. 신체기능 저하와 관련된 언어적 의사소통 장애
2) 간호과정 (우선순위 3가지, 간호중재 3가지)
(1) 간호진단 : #1. 의식저하로 인한 분비물 정체와 관련된 비효과적 호흡 양상
간호목표
1. 2월 22일까지 객담배출 곤란으로 인한 호흡의 불편감을 호소하지 않는다.
2. 2월 22일까지 정상 범위의 호흡수와 산소포화도를 보인다.
객관적자료
– 기도 내 분비물을 스스로 배출하지 못함.
– 현재 의식 수준 : Stupor
– Ventilator 적용 중임. (SIMV mode)
– 응급실 당시 intubation site로 O2 tip 10L/min 하며 옴.
– Ventilator가 불편하다는 듯이 자주 손을 대는 모습을 보이며 Ventilator를 뽑으려는 듯한 행동을 취하는 것이 관찰됨.
– 그르렁거리는 숨소리가 관찰될 때 손으로 침상난간을 치며 괴로워 하는 모습이 함께 관찰됨.
합리적 근거
1. 산소포화도(SpO2)는 혈액의 산소가 얼마나 있는지를 나타내는 지표로, 정상 수치는 95~100%이다. 호흡곤란으로 SpO2감소가 나타날수 있다. 활력징후는 대상자의 상태를 객관적으로 파악할 수 있는 일차적인 지표이다.
3. 흡인 작용에 의해서 상기도 내의 분비물, 소화관 내 및 체강 내의 혈액, 삼출액, 가스등을 체외로 배출시키는 방법으로, 분비물로 인한 호흡곤란을 완화시킬 수 있다.
4. 올바른 기침으로 호흡 곤란의 증상을 완화시키고 자발적 호흡 기능의 회복을 촉진시킬 수 있고, 흉곽물리요법으로 객담을 배출할 수 있다.
출처 : 해피캠퍼스
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