목차
1. 문제제시
(1) 사례소개
(2) 문제점 분석
2. 사례와 관련 있는 윤리원칙이나 법규
(1) 한국간호사 윤리지침 제5조(윤리적 간호 제공)
(2) 주의의무
(3) 확인의무
3. 기관의 문제 해결방법
4. 대안과 자신의 의견
(1) 대안
(2) 자신의 의견
본문내용
수혈오류 – 다른 환자의 혈액으로 수혈을 받아서 일어난 환자안전사고
2017년 부산의 한 종합병원에서 인공관절수술 중 수혈을 받았던 77세의 환자가 중태에 빠진 사례이다. 환자는 B형이었지만 수술 중 간호사가 실수로 다른 환자의 혈액을 수술실에 가져와 A형 혈액 200cc 잘못 수혈받은 것이다. 약 2시간이 걸린 수술 도중에 다른 의료진들은 아무도 눈치를 채지 못하고, 수술이 끝난 다음 수술을 위해 혈액 냉장고를 열어본 간호사가 실수를 알아차렸다. 즉시 수액을 투여하여 혈액을 희석시켰고, 이후에 전신 투석 등 집중 치료를 받았지만 콩팥, 췌장, 대장 등 다발성 장기 손상을 입어 4개월 뒤 사망했다.
출처 : 해피캠퍼스
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