목차
1. 일반적 정보
2. 주호소
3. 현병력
4. 과거력
5. 가족력
6. 사회력
7. 정신상태검사(MSE)
8. 검사 및 사정 결과(신체 상태, 사회적 기능, 경제적 기능, 영적 기능, 대인 돌봄 요구)
9. 약물 치료(입원 후 투약 상황, 투여 약물의 주작용과 부작용)
10. 의학적 진단명: Schizoaffective disorders(조현정동장애)
11. 문제목록 및 우선순위
12. 간호과정 1: 가족을 해친 과거력과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험
13. 간호과정 2: 망상적 사고 및 환청과 관련된 사고 과정 장애
본문내용
1) 일반적 정보(General Information)
간호 사정일 : OOOO년 OO월 OO일 (입원 OO일째)
성 명
OOO
성별/나이
남/만 OO세
학 력
중학교 졸업
직 업
학생
종 교
무교
결혼상태
미혼
경제 상태
중
월 평균 수입
부모님께서 주시는 용돈으로 생활
한달 용돈
OO원/달
의료 보장
보험
주거 형태
아파트
입원일
OOOO.OO.OO (입원 OO일째)
정보 제공자
본인
정보 신뢰도
중
2) 주호소(Chief Complaint) : 피해망상, 폭력적인 행동
3) 현병력(History of Present Illness)
– 발병 당시 주증상 : 피해망상, 자살 사고, 폭력적인 행동
피해망상 : 모르는 사람들이 대상자를 쳐다보면 욕하는 것 같다고 함.
자살 사고 : 한강에서 자살 시도함, 집 화장실에서 밧줄로 hanging 시도함.
폭력적인 행동 : 동생과 이야기하던 중, 본인의 조언을 듣지 않는다며 약 10시간 동안 폭행한 과거력 있음. 동생과 싸울 때, 부모가 말리는 과정에서 함께 폭행한 과거력 있음.
– 사정 일의 주증상 : 피해망상, 폭력적인 행동
피해망상 : 모르는 사람들이 대상자를 쳐다보면 욕하는 것 같다고 함.
폭력적인 행동 : 대상자의 만화책이 반입되지 않았을 때, 갑자기 표정이 굳어지며 반복적으로 테이블에 고개를 파묻었다가 허리를 세우는 모습이 관찰됨. 대상자와 맞지 않는 환자가 계속 와서 말을 걸면 폭발할 것 같다며 주먹을 쥐는 모습이 관찰됨.
4) 과거력(Past History)
(1) 신체질환 병력 : 천식(OOOO년~OOOO년, OO병원 수시로 입원 및 퇴원)
(2) 정신질환 병력(자살력 포함)
한강에서 자살 시도함.
OO병원에서 외래 진료 후 약물 복용 시작함(OOOO년 OO월경).
집 화장실에서 밧줄로 hanging 시도함.
적응 장애, MDD(OOOO년 OO월경 OO병원에 입원).
출처 : 해피캠퍼스
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