비효과적 호흡 양상, 두려움, 심박출량 감소, 감염 위험성 간호과정

목차

Ⅰ. 간호사정
Ⅱ. 간호진단
Ⅲ. 간호계획
Ⅳ. 간호수행
Ⅴ. 간호평가

본문내용

Ⅰ. 간호사정

1. 일반사항

이름
배**
성별 / 나이
M/**
직업
없음
교육정도
고졸
종교
무교
결혼여부
O
가족구성원
배우자 및 3녀
가족내 역할
부
의학진단명
주 : congestive heart failure
부 : Pulmonary edema
입원일
2020년 10월 23일
수(시)술명
–
수(시)술일
–
정보제공자
본인, 보호자
작성일
2020년 10월 31일
(HD #9, POD #)

2. 건강력

활력징후
체온 36.8℃
맥박 78회/분
호흡 18회/분
혈압 110/66 mmHg
신체계측
신장 172cm
체중 65kg
최근 1개월간 체중 변화: 무
음주
■ 무 □ 유–> /일
흡연
■ 무 □ 유–> /일
주호소
Dyspnea “숨 쉬는 게 나아졌지만, 움직이고 나면 숨이 차.”
발병시기 및
경과
상기 환자 이전부터 움직일 때 숨이 차기 시작했고, 10월 23일 11시에 목욕 후 dyspnea와 요통 호소하여 ER 통해 입원함. V/S 150/91-112-24 35.0℃였고, CBC, Chest AP, TTE 검사 이후 처방된 약물 복용 및 O2 inhalation 적용하여 현재는 입원 당시보다 증상 완화되었고 약물만 복용 중이심. 29일 CAG (Rt. Radial) 통해 LAD에 mild 한 narrowing 확인함.

날짜
23
24
25
26
27
28
29
30
R
24
20
20
18
18
18
18
18
SpO2
93%
–
–
–
–
98%
97%
98%

입원경유
■ ER □ OPD
이동방법
■ 도보 □ Crutch □ Walker □ Wheelchair □ Strecher cart □ 기타

<중 략>

진단번호 및 진단명
#1. 산소공급과 요구 불균형과 관련된 비효과적 호흡 양상

객관적 자료
– 활동 이후 호흡수 분당 26회
– 활동 이후 입을 벌리고 호흡함을 관찰
– 기좌호흡 관찰
– Chest AP : Minimal Reduction of BLL
Subsegmental atelectasis
– Echo : EF 25%
Concentric LVH with LV
dysfunction
– CHF
– Pulmonary edema

주관적 자료
-“숨 쉬는 게 조금 나아졌지만, 움직이고 나면 숨이 차.“
-“움직이고 나시면 피곤해하세요.”

출처 : 해피캠퍼스