목차
A. Assessment
1) 일반적 정보
2) 병력
3) 사례환자의 질병 조사 결과 기술 (원인, 병태생리, 증상, 진단, 치료 등)- 분담주제
4) 신체 검진
B. 투여되는 약물 (중요한 약물 순으로 적기 )
C. 진단검사
1) Hematology
2) Urinalysis
3) Blood Chemistry
4) 기타 진단 검사 (진단받기 위한 검사 결과 )
5) ABGA(Arterial Blood Gas Analysis), 측정 일자
6) 기타 혈액 검사
D. 간호과정
1) 대상자 사례 기술 및 분석
2) 간호과정
본문내용
환자, 79세, 여자, 2022년 6월부터 원인 모를 설사 및 복통 호소로 의원 방문하여 시행한 검사에서 부위 S-colon에 관강 전체를 둘러싸는 ulceroinfiltrative mass lesion (AV 20cm) 관찰되어, 본원 진료 권유받았습니다. Malignant neoplasm of sigmoid colon(T4b, N2, M0)로 진단 받았습니다.
수술 위해 2022년 8월 6일 입원하였습니다. 2022년 8월 8일 전신 마취로 전방절제술 및 십이지장 분절 절제술 실시하였습니다. 수술 후 bleeding 소견 없었습니다. 현재 의식은 alert이고, 활력징후는 BT 36.0℃ , BP 103/68mmHg, PR 69회/분, RR 18회/분, SPO2 100%으로 측정되어 stable인 상태를 유지하고 있습니다. 수술 후 Nasal cannula(3L/min), Foley catheter 16Fr, Barovac abdomen(POD#0 200ml 측정)을 연결해서 다시 병실로 오셨습니다. Right arm에 IV (22G) 연결되어 있고 통증, 정맥염 증상 나타나지 않습니다.
2011년 오른쪽 팔 골절수술을 병원에 입원해서 받았으며 합병증 없었습니다. 2016년도에 고혈압 진단을 받았으며 자가약 Cirtelmi 40mg 1 Tab qd PO 복용중입니다. 혈압 조절 시 효과적으로 되는 것 확인했습니다. 2022년도에 골다공증 진단을 받았으나 복용하는 약은 따로 없습니다. 영양평가 시, 상환영양불량고위험군(old age, BMI<16.0, alb<3.5)으로 판정되었습니다. 평소 식사섭취 잘 하였고, 정상체중으로 유지해왔으나 6월부터 watery diarrhea 지속적으로 있으면서 식사량 줄었고 10kg 이상의 비의도적 체중감소 있으며, 육안상으로도 전신근소실 관찰된다고 평가되었습니다. 키는 144.2cm, 몸무게는 30.3kg로 측정되었습니다.(환자 예측 몸무게: 45kg)
출처 : 해피캠퍼스
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