목차
1. Assessment
1) 일반적 정보
2. 병력
1) 주증상
2) 현병력
3) 과거력
4) 가족력
3. 질병 조사
4. 신체 검진
5. 투여 약물
6. 진단검사
7. 간호과정
1) 간호진단
2) 간호사정
8. 참고문헌
본문내용
1) 일반적 정보
환자 간호기간: 2022.05.02 ~ 2022.05.10.
성명:
성별: 남
연령: 50세
병록번호:
주소:
학력: 대졸
경제수준: 중 (식당운영)
종교: 불교
입원일자: 2022년 5월 22일
입원경로: 병실 .☐ 응급실
정보제공자: 배우자
진단명: Peripheral T-cell lymphoma, not classified
수술명
2) 병력
(1) 주증상 : 입원시 – Lt flank ~ sacrum ~ thigh, lower back, abdomen pain
현 재 – Peripheral T-cell lymphoma, not classified / CBC abnormally / Kidney cancer, right
(2) 현병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
– 2022.02.12.일 08:30경부터 fever(39.0°c, 고막) 이 있어서 응급실로 내원하였으며 back pain이 나타나서 Rt renal mass on W/U.
– 응급실 도착 당시 V/S
BP 138/74mmHg PR 100회/min RR 20회/min SpO2 98% T 38.0°c 욕창 X
– 차량으로 직접 내원하였으며 환자 반응은 Alert함
– 2022. 02.23 암 진단 위해서 입원함.
– 2022.03.14. 통증 조절 및 CHOP #1 시행 고려 위해 입원함.
– 2022.04.06. LFT F/U 및 AxR 시행함. 호전 시 CHOP #2 시행 예정으로 입원하였으나 fever 및 LDH 상승 등 disease progression 소견 의심되어 시행한 PET CT 상 PD 의심되어 CHOP #2 시행하지 못하고 ICE/dexa #1 시행 후 특이 부작용 없이 퇴원함.
② 병원 도착시(입원 당시) 대상자의 상태
– 20222.05.01 재입원
– 입원 당시 V/S
BP 96/70mmHg PR 100회/min RR 20회/min T 36.5°c 체중 68.0kg 키: 179.6cm
③ 입실 후 현재까지의 경과
– ICE/dexa #2 시행 위해 입원(C1과 동량으로 진행 C3 후 반응 평가 및 PR 이상 시 골수검사 시행 및 이식 신청 고려 예정)
출처 : 해피캠퍼스
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