목차
1. Diagnostic test(s)/ procedures and laboratory values
2. Therapeutic intervention(s)/ procedure
3. Medication(s)
4. 간호과정 기록지
5. 참고문헌
본문내용
간호과정 기록지 (우선순위 선정 1)
주 호소 (chief complaints):
주관적 자료
– “목에서 가래가 안 떨어져요.”
– “가래가 나올려고 하면 숨이 막혀서 숨쉬기 힘들어요.”
– “가래가 목을 막아서 잠을 잘 수 없어요.”
– “누워있으면 더 심해져요.”
– “산소 3L로 올리면 안되요? 안 올려주면 그냥 안 할 겁니다. 해봤자 코만 마르고 코딱지가
생겨서 불편합니다. 효과도 없는데 안 할 겁니다.”
– “흡입기 하면 뭐합니까? 효과도 없는데. 안하고 이대로 살 겁니다.”
– “조금만 움직여도 숨이 차요.”
-보호자 (딸) “가래 끓는 소리가 들려요.”
-보호자 (딸) “아버지가 숨쉬기 불편하시대요.”
객관적 자료
-진단명 : Asthma, COPD
– C/C : Dyspnea
– DOE (운동시 호흡곤란) 있음
– 12/8 ABGA 결과
PCO2 27.8, PO2 97.9, Hco3 17.9, O2 Saturation 98.2
– 11/28 CT 결과 : asthma, pneumonia
– 12/6 Chest PA 결과 :
consolidation haziness in Rt lung (오른쪽 폐의 경화 혼탁),
both pleural effusion of thickening, (양쪽 농화된 흉막삼출)
Emphysema in both lungs, (양쪽 폐의 폐기종)
Pneumonia on RLLF, (우측하엽 폐렴)
Diffuse interstitial lung disease in both fields, (양쪽 폐 확산성 간질성 폐질환)
Diffuse emphysema, both inactive pulmonary tbc in BULS (확산성 페기종, BULS에서 둘 다 비활성 폐결핵)
-V/S : 130/70-36.6-110-24-99%
– nasal cannula O2 2L 사용중임
– Home O2 [EverFlo] 사용중임 (2015~)
– Nebulizer 사용중임
– ERDOS CAP, DAXAS TAB 복용중임
– 기관지 확장제와 스테로이드 흡입제 사용에 비협조적인 모습 관찰됨
– nasal cannula 사용에 비협조적인 모습 관찰됨
– 호흡 시 그릉거리고 쌕쌕거리는 모습 관찰됨
– 호흡 시 호흡보조근 사용하는 모습 관찰됨
– 청진시 수포음, 천명음이 들림
– 하루 20회 이상 500원짜리 크기로 가래를 뱉음
(양 : 약 10cc \ 색깔 : 점도 높은 흰 색)
출처 : 해피캠퍼스
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