A+ 성인간호학 케이스 스터디 (만성신부전 환자 CKD stage 5 사례 연구) 간호진단 7개, 간호과정 7개

목차

Ⅰ. 임상자료 수집(Gathering Clinical Data) —————————————–
Ⅱ. 비정상 자료 목록(abnormal data list) ——————————————
Ⅲ. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음) ———————————————–
Ⅳ. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정 ————————————-
V. 개념도(Concept Care Maps) ————————————————–
VI. 간호계획, 수행, 평가 ———————————————————
Ⅶ. 참고 문헌 ——————————————————————

본문내용

*의학 진단명:

주 D/x : Chronic kidney disease, stage 5
부 D/x : Hypertension, insomnia (=불면증)

*입원사유(History of present illness):

⦁일주일 전쯤, N/V #1 (non – bloody ) & abd, discomport, diarrhea, 맑은 콧물 develop, 복막액이 들어가기는 하나, 절반만 drain 양상 반복, 당시 집에 꽃가루 많이 들어왔다고 함.

⦁22.05.07 : whole abd pain (서서히, intermittent, 1시간 넘게 지속, 칼로 찌르는 듯, 심하면 NRS 10) develop 되었음.

⦁22.05.10 : AM 6:00 PD 하려는데, 복막액이 들어가지도 않고, 열이 지속되어 본원 ER visit 해 내원함.

<중 략>

■ 간호진단 3. 신체적인 불편과 관련된 불면증
S5. “배가 불편해서, 잠도 제대로 못 자겠어요.”
S6. “다리 떨린지 좀 됐는데,, 요새도 자꾸 떨려서 잠 자기 힘드네요..”

O8. 전신 쇠약 및 수면 장애

쇠약
■예 □ 아니오
“몸에 힘이 없어요.”
수면장애
■ 예 □ 아니오
– 주간졸음척도 ESS 15 (>=11 abnormal)
– 수면 무호흡 척도 STOP – BANG 3 (중간위험 : snoring, tired, pressure)
– 불면증 심각도 24 (22~28 severe)
– 수면 질 지수 PSQI Total 13 (>=8.5 poor sleep)
O15. 정서적 문제

스트레스 및 정서 상태
– 05.18 : 08AM V/S 측정하러 갔을 시 앉아서 꾸벅꾸벅 조는 모습 관찰됨. 말을 걸어도 제대로 대답 못 함. 간호사 선생님이 물어보자 “잠을 제대로 잤는지 못 잤는지 모르겠어요..짜증나요”

O16 Stilnox CR 12.5mg T (zolpidem) 수면제 복용
O17 Requip, kaballin 하지불안증후군 관련 약 복용

출처 : 해피캠퍼스