목차
1. 입원상태 및 병력
2. 정신적, 정서적 상태
3. 일반정보
4. 건강과 관련된 정보
5. 간호진단을 위한 신체사정
6. 임상병리소견
7. 진단검사소견
8. 투여약물
9. 간호과정
본문내용
일반적 사항
성명(성별)
노○○(M)
등록번호
91001○○○
연령
63.05
신장/체중
174cm/65kg
정보제공자
본인
입원일시
2022년 11월 17일
진단명
Unruptured Lt. MCAB An.
1. 입원상태 및 병력
①입원경로: 외래 ②입원방법: 도보
③입원 시 동반자: 가족
④활력징후: 혈압 120/80 체온 36.2 맥박 82 호흡 20
⑤입원동기: 건강검진으로 MRI 찍던 중 상기 진단명 defect 되어 OP위해 입원함.
⑥과거병력: 통풍수술(2013, 현대병원), 비염(10년)
⑦가족력: 암(어머니- 간암)
2. 정신적, 정서적 상태
①의식상태: Alert
②정서상태: “수술한다고 하는데 조금 불안하네요.” → 불안
③건강상태에 대한 인식: 인식하고 있음.
④건강회복에 대한 기대(환자 및 가족): 수술이 잘 끝났으면 좋겠다고 호소함.
3. 일반정보
①가족상황: 기혼(처, 아들, 딸)
②병원비 부담: 의료보험
③교육정도: 고졸
④종교: 불교
⑤직업: 경비
4. 건강과 관련된 정보
①수면습관: 규칙적(하루 7~8시간)
②시력장애: 있음(안경 착용)
③청력상태: 있음(양쪽이 잘 안 들림. 보청기 사용 안함.)
④치아상태: 양호
⑤기호식품: 음주함(소주3병/주)
⑥배설습관: 배변횟수 1 회/일 색깔 정상
⑦운동기능: 자유롭게 활동 가능.
⑧관절운동: 잘 되고 있음.
5. 간호진단을 위한 신체사정
신경계: 두통 호소함, NRS 사정 결과 8점 응답함.
출처 : 해피캠퍼스
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