목차
1. 건강문제와 관련된 자료수집
1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력
2) 과거력(Past history)
3) 가족력: Family tree를 이용한다(고혈압, 당뇨, 결핵, 간염 등).
2. 대상자의 건강양상 사정
1) 교환
2) 의사소통
3) 관계
4) 가치
5) 기동성
6) 인지/지각
7) 지식
8) 안위
9) 대응/스트레스
3. 대상자의 신체검진
4. 진단적 검사
1) 혈액검사(Hematology)
2) 혈액화학 검사(Blood chemistry)
3) 동맥혈가스분석 검사(Arterial Blood Gas Analysis, ABGA)
4) 요검사(Urine analysis)
5) 영상 검사(Imaging Studies)
6) 내시경, 초음파 및 기타검사
5. 치료적 자료
1) 수술 및 특수 치료 자료
2) 식이요법
3) 수액요법 및 약물요법
6. 문헌고찰에 대한 연구
1) 진단명
2) 정의
3) 원인
4) 병태생리
5) 증상 및 징후
6) 진단검사
7) 치료
8) 간호진단
9) 간호중재
10) 참고문헌
7. 간호과정 적용
1) 간호사정 자료 분석
2) 대상자의 간호진단 목록 작성
3) 간호과정 기록지
본문내용
성별
F
연령
74
정보제공자
EMR, 본인, 보호자(딸)
입원일
2023년 05월 15일
사정일
2023년 05월 17일 ~ 05월 22일
의학적 진단명(Impression 또는 Diagnosis):
> Malignant neoplasm of kidney, except renal pelvis, left
1) 현병력(Present illness): 입원해서 현재 사정 일까지의 병력
① 발병 시부터 병원에 오기까지의 상황
> 타병원에서 건강검진 복부초음파 및 CT검사에서 left renal mass 관찰됨(2023.03). 혈뇨와 통증 등은 없었음
② 병원 도착 시 대상자의 상태 및 병실 입실 전까지의 경과
> Left renal mass 관찰되어 수술 위해 입원함
> 혈뇨, 통증 등 별 다른 증상 없었음
③ 병실 입실부터 현재까지의 경과
> 수술 전까지 통증 없으며 양호함
> 5/16 Robot radical nephrectomy 수술 진행
> 수술 직후부터 PCA 적용 중이며 수술 부위 통증 NRS 4점 -> 3점
> 5/16 abdomen op site dressing chilling, shivering, 발한, malaise, 쇠약감 등 관찰됨
> 수술 직후 12:20 V/S 178/81-73-20-36.6
④ 현시점에서의 주 호소(Chief Complaint, C.C.)
> P : 수술하고 나서 일어나거나 걸을 때 악화
Q : 저린 느낌으로 아픔
R : 수술 부위 복부 All
S : NRS 3점
T : 수술 후 마취 풀리고부터 일정한 통증
U : 수술
> 5/17 vomiting 1회 하여 PCA clamp하였으며 아침 식사 후 “밥 먹으니 토할거 같아요”라고 호소함
> 수술 부위 oozing, 발적 등 감염 징후 관찰됨(5/17)
출처 : 해피캠퍼스
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