목차
1. 사례 선정 이유1
2. 사례 소개1
3. 문제 분석2
4. 해결책 제시3
5. 성찰5
6. 참고문헌6
본문내용
1. 사례 선정 이유
현장에서 가장 많이 일어나는 의료사고는 투약과 관련된 사고로 특수 파트가 아닌 병동에서 간호사로 인해 발생할 수 있는 의료사고 중 가장 위험성이 높은 사고라고 생각된다. 투약과 관련된 사고를 예방하기 위해서 많은 지침이 만들어지고 교육이 이뤄졌지만 해마다 굵직한 투약 관련 사고들이 발생하여 보도되고 있기에 이를 조사해보고 판결에 대해 알아보며 해결책을 제시해보는 것이 가장 큰 의미가 있으리라 생각하였다
의료사고를 조사해보면서 정말 많은 유형의 사고들을 접할 수 있었는데 투약과 관련된 사고들은 다소 비슷한 형태를 띠고 있었다. 사고 사례를 폭넓게 파악하여 해결책을 제시해보는 활동이 의미가 있으리라 판단하여 다양한 사례를 묶어서 소개하고 파악하여 해결책을 제시하는 쪽으로 구성하였다. 투약 관련된 사고로 가장 큰 이슈가 되었던 이대목동병원 신생아 사망 사건과 최근 제주대병원의 영아 사망 사건, 그리고 위험 약품 관리 소홀로 인한 환자 사망 사건을 엮어서 제시하고, 그 해결책 제시해보려고 한다.
2. 사례 소개
먼저 첫 번째 사례는 이대목동병원의 신생아 중환자실 투약 의료사고 사례이다. 2017년 12월 이대목동병원에서 신생아 4명이 시트로박터 프룬디균에 감염돼 잇따라 사망하였다. 개원 당시부터 25년간 이어져 온 주사제를 나눠 맞히는 분주 관행이 그 원인으로 밝혀졌는데 당시 신생아들이 사망 전날 맞은 지질영양제인 ‘스모프 리피드’가 균에 감염되었고, 감염은 간호사들이 주사제를 준비하는 과정에서 발생했다고 밝혔다. 당시의 행위는 주사제 1병은 한 명의 환자에게만 맞혀야 한다는 감염 예방 지침을 어겼고, 이 약은 상온에 방치하면 안 된다는 지침이 있으나 약제를 투여 몇 시간 전 미리 분주한 후 상온에 방치한 것으로 나타났다.
출처 : 해피캠퍼스
답글 남기기