목차
Ⅰ. 서론
1. 일반정보
2. 병력
3. 문헌고찰
4. 신체검진
5. 기호습관
6. 임상소견
7. 약물
Ⅱ. 본론
1. 진단명, 현 상태
2. 간호과정
[참고문헌]
본문내용
1. 일반정보
이름
김OO
성별/나이
M/58
1) 입원간호정보조사
⦁ 입원관련정보
입원일자
2023-12-27
정보제공자
본인
입원경로
응급실
입원방법
눕는차
입원동기
발병일자
6일 전
주증상
심한 운동 시 chest pain 있고 가끔씩 불규칙적으로 어지러움증 있었음. (하루 3회 정도)
6일 전 감기 증상 있어 local 내원하여 약 복용하였으나 호전 없었고 누우면 기침 & 호흡곤란 있어 기독병원 경유하여 응급실 통해 내원함.
활력징후
144/83-92-20-36.7
신체계측
180/100.2, BMI 30.4, BSA 2.24
⦁ 의식상태
지남력
사람: 유
시간: 유
장소: 유
의식상태
정상
⦁ 병력관련
90일 이내 타병원 입원력
무
과거병력
만성신부전(2016), 당뇨(모름), 고혈압(모름)
복용약물
본원 신장내과, 내분비내과약
수술력
왼쪽 손바닥 봉합술 (22.04)
알레르기
무
수혈
받은 적 없음
가족력
부: 고혈압
모: 당뇨
⦁ 신체상태 기초평가
호흡기계
기침
순환기계
무
소화기계
무
피부
정상
부종
무
마비
무
치아
양호
시력
무
청력
정상
언어
무
⦁ 영양 초기평가
체중감소(최근 6개월 이내, 의도하지 않음)
아니오
식사 섭취불량
아니오
⦁ 기능 초기평가
스스로 앉기, 앉은 상태에서 혼자 일어나기, 침대에서 휠체어로 이동하기, 독립보행
가능
⦁ 일반정보
직업
사무종사자
결혼
유
종교
무
가족관계
형, 제, 자 각 1명
아들 1명, 딸 2명
⦁ 건강상태에 대한 인식
질병상태에 대한 인식
유
건강회복에 대한 인식
희망적
⦁ 생활습관
음주
무
흡연
무
배변
대변: 일 1회/정상
소변: 일 7~8회/정상
위생상태
청결자가수행가능
수면상태
정상
수면시간
7시간
⦁ 권리와 요구 초기평가 (환자)
가치관/신념 관련
문화/영적 종교지지, 사생활 보호, 방문객 제한 무
폭행행위 가해자로부터 보호
해당 없음
출처 : 해피캠퍼스
답글 남기기