목차
1. 일반사항
2. 동거가족
3. 과거 병력
4. 과거 산과력
5. 현 병력 및 치료 방법
6. 기동영역
7. 임상 검사
8. 방사선 검사
9. 기타 검사
10. 사용 약물
11. 간호진단리스트
본문내용
자료 수집 날짜 : xxxx.xx.xx
1. 일반사항
이름
이OO
생년월일(나이)
84
결혼기간
기혼, 기간 알 수 없음
종교
무
교육정도
–
직업
무
경제상태
중
체중
(현재)
60
신장
157cm
BMI
23.1
혈액형
A형
체온
36.9
맥박
78
호흡
16
혈압
106/60
xxxx.xx.xx HOD#2
2. 동거가족
xx 요양병원에서 거주하고 있는 환자이며, 보호자로는 xx가 있음.
3. 과거 병력
1) 과거에 크게 앓은 질병(사고 및 상해, 수술) 경험이 있는가?
– 20년 전 고혈압 진단 후 PO medi 중임
– 2018 뇌경색 & 심부전 (xx 병원)
– 2021 알츠하이머치매 (xx 병원)
2) 임신 및 출산에 영향을 미치는 질병을 앓은 적이 있는가?
– 자궁경부암 (2021)
3) 특이체질 없음
4. 과거 산과력
G3 P2 L2 D0 A1
1) 과거 임신 기간 중에 합병증이 있었는가? 없음
2) 과거 산욕기간 중에 문제점이 있었는가? 없음
5. 현 병력 및 치료 방법
1) 어떻게 현 질병을 진단받게 되었는가? (증상, 경위 등)
– xxxx년 x월 x일 vaginal bleeding 보였음
– xxxx년 x월 x일 타 산부인과에서 cervix punch biopsy 결과 자궁경부암 판정 받음
– xxxx년 x월 x일 아주대학교 병원에서 LEEP
– xxxx년 x월 x일 Cervix cancer lllC1 진단 받음(골반 림프절 전이)
2) 환자의 정확한 진단명은 무엇인가? (암환자라면 병기 포함하여 파악)
– 진단명: Malignant neoplasm of exocervix lllC1
출처 : 해피캠퍼스
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