목차
1. 자료수집
2. 간호과정
3. 진단에 대한 자가학습
본문내용
가. 자료수집
A. 일반 정보
– 이름: 최OO
– 성별: 남
– 나이: 50
– 직업: 자영업
– 결혼유무: 사별
– 자녀: 아들
– 종교: 카톨릭
– 교육정도: 대학
– 경제상태: 응답 원치않음
B. 건강력
– 입원일: 2022.3.8
입원 경로: 응급센터
입원 방법: 눕는 차
– 주 증상: 복통
– 진단명: Acute cholangitis 급성 담관염
– 입원동기와 현병력: 내원 당일 오후 1시부터 지속된 쥐어짜는 듯한 양상의 upper abd. pain으로 의정부백병원에서 R/O acute cholangitis 진단받고 ER 내원
– ERCP 등 치료 필요하나 병원 사정상 적절한 관리 힘들다고 이야기 들어 ER에서 퇴원 후, 다음날 타병원 외래로 가시려 했던 분이지만 통증 지속되며 악화되어 본원 ER로 내원
– 과거력: 고혈압
– 가족력 : 없음
– 최근 투약 상태 : 2016년부터 고혈압약 복용중
(Novarsc, Diovan, Dichlozid, Lipidil supra)
– 알레르기 유무: 없음
– 입원시부터 현재까지의 경과:
3/8 acute cholangitis로 입원, ERCP, EST 시술 통해 CBD stone 제거함.
3/9 V/S 정상범위 유지. 체중 1.8kg 감소함. 대상자가 식욕부진 호소함. NRS 5-4점
3/10 V/S 정상범위 유지. 체중 1.3kg 감소함. NRS 4-3점
3/11 V/S 정상범위 유지. 체중 0.8kg 감소함. NRS 2점
3/12 퇴원. 체중 0.7kg 증가함.
<중 략>
C. 간호진단 (우선순위에 따라 서술하기)
1. 질병과 관련된 급성통증
2. 시술과 관련된 감염위험성
3. 질병, 식욕부진과 관련된 영양불균형: 영양부족
4. 시술 후 식이 관리와 관련된 지식부족
출처 : 해피캠퍼스
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